颈部外科

第二十四章颈部疾病第一节第二节原发性甲状旁腺功能亢进第三节颈部淋巴结核第四节颈部肿块甲状腺疾病甲肿甲亢甲瘤甲炎2/60首页上一张下一张第一节甲状腺(Thyroid)疾病一.甲状腺的解剖和生理概要二.单纯性甲状腺肿三.甲状腺功能亢进症的外科治疗四.甲状腺炎症五.甲状腺肿瘤六.甲状腺癌甲肿甲亢甲瘤甲炎3/60首页上一张下一张一.甲状腺的解剖和生理概要分两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中以峡部连接。成人重约30g。两层被膜包裹:内层被膜为甲状腺固有膜，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚。在被膜间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，在此两层被膜之间。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。甲肿甲亢甲瘤甲炎4/60首页上一张下一张甲状腺的解剖和生理概要甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，甲状腺下动脉起自锁骨下动脉。甲状腺上、下动脉之间有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生缺血。甲状腺静脉有上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。甲肿甲亢甲瘤甲炎5/60首页上一张下一张原位正常甲状腺(大体)甲肿甲亢甲瘤甲炎7/60首页上一张下一张甲状腺及其动脉甲肿甲亢甲瘤甲炎8/60首页上一张下一张甲状腺神经支配喉返神经:支配声带运动，来自迷走神经，行于气管食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经:起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，分布于喉粘膜；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。甲肿甲亢甲瘤甲炎12/60首页上一张下一张甲状腺功能合成、储存和分泌甲状腺素(T3，T4)甲状腺素作用:参与物质代谢和能量代谢(产热)促进三大物质分解，加快细胞利用氧促进生长发育和组织分化影响体内水的代谢甲肿甲亢甲瘤甲炎13/60首页上一张下一张甲状腺滤泡甲肿甲亢甲瘤甲炎14/60首页上一张下一张甲状腺功能活动的调节大脑皮质→下丘脑→垂体前叶→促甲状腺激素(TSH)→甲状腺→合成、分泌T3，T4反馈－甲肿甲亢甲瘤甲炎15/60首页上一张下一张二.单纯性甲状腺肿(simplegoiter)病因:缺碘(地方性甲状腺肿endemicgoiter)甲状腺素需要量增加:青春期、妊娠期、哺乳期或绝经期、身体的代谢旺盛(生理性甲状腺肿)甲状腺素合成和分泌障碍:某些食物和药物病理:腺体内滤泡扩张形态:弥慢性和结节性结节肿大血供不足→液化、出血→囊肿→纤维化、钙化有恶变可能。甲肿甲亢甲瘤甲炎17/60首页上一张下一张结节状甲状腺肿(大体)甲肿甲亢甲瘤甲炎18/60首页上一张下一张临床表现女性，甲状腺功能和BMR正常(除外继发甲亢)，早期弥漫性肿大，随吞咽上下移动。扪及结节；囊肿样变可并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大。结节性甲状腺肿压迫症状。压迫:气管、食管、颈深部大静脉、喉返神经、颈部交感神经节(Horner综合征)。结节性甲状腺肿，可继发甲亢，也可恶变。甲肿甲亢甲瘤甲炎19/60首页上一张下一张诊断高原山区缺碘地带放射性核素(131I或99mTc)显像B超颈部X线检查细针穿刺细胞学甲肿甲亢甲瘤甲炎20/60首页上一张下一张防治预防:每10~20kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g。肌肉注射碘油。海带、紫菜。治疗:生理性甲状腺肿:海带、紫菜等。20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿:小量甲状腺素。甲状腺肿大部切除术适应症:结节性甲状腺肿继发亢进、恶变压迫气管、食管、喉返或交感神经节引起症状。胸骨后甲状腺肿。巨大甲状腺肿。甲肿甲亢甲瘤甲炎21/60首页上一张下一张三.甲状腺功能亢进症的外科治疗甲亢(hyperthyroidism)类型原发性甲亢(又称Grave病):最常见，20-40岁女性,甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿”；继发性甲亢:40岁以上，结节性甲状腺肿转变而来。无眼球突出；高功能腺瘤:无眼球突出，单个自主性高功能结节。甲肿甲亢甲瘤甲炎22/60首页上一张下一张病因病理病因:原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生IgG:长效甲状腺刺激素(LATS)、甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)→抑制垂体前叶分泌促甲状腺激素(TSH)并与TSH受体结合→甲状腺→分泌大量T3、T4病理:腺体内血管增多，淋巴细胞浸润，滤泡壁细胞高柱状增生，突入滤泡腔内呈乳头状，滤泡腔内胶体减少。甲肿甲亢甲瘤甲炎23/60首页上一张下一张甲状腺功能亢进(高倍镜)甲肿甲亢甲瘤甲炎24/60首页上一张下一张甲亢临床表现局部:弥漫性肿大或肿块；震颤，杂音交感亢进:多语，性情急躁，容易激动失眠，双手细颤，怕热多汗眼征:Grave病眼球突出、眼裂增宽心血管:心悸，脉率加快，100次/分以上，脉压差加大代谢:食欲亢进但消瘦，体重减轻；其他:停经、阳萎；肠蠕动亢进、腹泻；胫前粘液性水肿甲肿甲亢甲瘤甲炎26/60首页上一张下一张甲亢的特殊检查基础代谢率(BMR):BMR=(脉率+脉压)-111(注意检测环境)正常:±10%轻度:+20~30%中度:+30%~60重度:60%甲状腺摄131I率:正常:24小时:30~40%甲亢:2小时25%，24小时50%血清T3和T4:甲亢:T3正常4倍T4正常2.5倍甲肿甲亢甲瘤甲炎27/60首页上一张下一张手术适应证适应证:中度以上的原发性甲亢；继发性甲亢者；高功能性腺瘤；肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；有恶变可能者；药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。禁忌:青少年、病情较轻、老年人或其他严重疾患。妊娠甲亢:早期(6月内)应手术；晚期分娩后再手术。甲肿甲亢甲瘤甲炎28/60首页上一张下一张术前准备一般准备:心理，饮食，突眼药物准备:硫氧嘧啶类药物+碘剂开始即用碘剂碘剂+心得安要求达到的标准:P90次/分，BMR+20%术前检查:颈部透视，气管软化试验ECG、喉镜检查声带BMR、T3、T4，血清钙磷含量甲肿甲亢甲瘤甲炎29/60首页上一张下一张药物准备:硫氧嘧啶类药物:硫氧嘧啶类药物使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易出血，必须加用碘剂:lugol氏液，每日3次口服，从3滴开始，每日每次增加1滴，至16滴止，维持此量3～5日。碘剂抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩小变硬，有利于手术。碘剂与心得安合用:心得安:40～60mg,qid。心得安半衰期3～6h，最后一次口服要在术前1～2h；术前不用阿托品，以免心动过速。术后继服心得安4～7日。完全单用心得安仅适用于高功能腺瘤病人。甲肿甲亢甲瘤甲炎30/60首页上一张下一张手术时机的选择药物准备2-3周后:病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加，脉率＜90次/分，BMR＜＋20％。腺体缩小变硬。脉率降低，脉压正常是手术时机的重要标志。甲肿甲亢甲瘤甲炎31/60首页上一张下一张甲状腺次全切除术要点麻醉:局部麻醉，气管内麻醉。手术:胸骨上缘两横指做切口，横断或分开舌骨下诸肌，分离出甲状腺体。充分显露甲状腺腺体。结扎切断甲状腺上下AV。切除腺体80~90%，切除峡部，保留背面，避免损伤喉返神经和甲状旁腺。术中严密止血，切口应置引流24～48小时。术后:密观呼吸、体温、脉搏、血压。继续服用复方碘化钾或心得安。半卧位利呼吸及引流。床旁常规置气管切开包。甲肿甲亢甲瘤甲炎32/60首页上一张下一张术后主要并发症术后呼吸困难和窒息:①出血②喉头水肿③气管塌陷④痰液阻塞⑤双侧喉返神经损伤喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐甲状腺危象:表现:术后12~36小时内高热，心悸烦燥，谵妄昏迷，呕吐腹泻，最终死亡。处理:①利血平②碘剂吸氧③激素④镇静剂⑤降温⑥大量葡萄糖溶液⑦洋地黄制剂甲肿甲亢甲瘤甲炎33/60首页上一张下一张1.术后呼吸困难和窒息最危急，术后48h内。原因:①切口内出血压迫气管②喉头水肿③术后气管软化④双侧喉返神经损伤⑤痰液阻塞临床表现:进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。如因出血所致，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。处理:立即床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；静滴氢化可的松100-200mg；如仍无改善，应立即做气管切开或气管插管，并吸氧。甲肿甲亢甲瘤甲炎34/60首页上一张下一张2.喉返神经损伤：原因:手术直接损伤，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。完全切断或缝扎，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫多为暂时性，经针刺、理疗可在3～6个月内恢复。一侧损伤引起声嘶或发音困难，可由声带过度地向患侧内收而好转。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起呼吸困难或窒息，需气管切开。甲肿甲亢甲瘤甲炎35/60首页上一张下一张3.喉上神经损伤：多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。一般经针刺、理疗等可自行恢复。甲肿甲亢甲瘤甲炎36/60首页上一张下一张4.手足搐搦：甲状旁腺被误切，挫伤或血供不足。术后1～2日。轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足搐搦。严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死。间歇期神经肌肉的应激性增高，耳前叩击面神经，颜面肌肉发生短促的痉挛(chrostek征)。用力压迫上臂神经，引起手的搐搦(Trousseau征)。血钙多降低，血磷则上升。治疗:发作时立即静注10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20毫升。口服钙剂同时加用维生素D2。最有效的方法是口服二氢速变固醇(AT10)油剂，可提高血钙，从而降低神经、肌肉的应激性。同种异体甲状旁腺移植，但不持久。甲肿甲亢甲瘤甲炎37/60首页上一张下一张5.甲状腺危象：原因:术前准备不充分，肾上腺皮质激素分泌不足。表现:术后12～36h内高热，脉快弱(＞120次/分)，烦燥、谵妄，昏迷，常有呕吐和腹泻。迅速死亡。治疗:①肾上腺素能阻滞剂，利血平2mgim，q6h。心得安5mg，加入5％GS100ml静滴。②复方碘3～5ml口服，紧急时可用10％碘化钠5～10ml加入10％GS500ml中静滴。③氢化可的松，200～400mg/d，分次静滴。④镇静:鲁米钠100mg或冬眠合剂Ⅱ号半量，imq8h。⑤降温:配合冬眠物物理降温，体温37℃。⑥静滴大量葡萄糖液⑦吸氧。⑧心衰者给毛地黄制剂，有肺水肿给速尿。甲肿甲亢甲瘤甲炎38/60首页上一张下一张6.术后复发：原因:未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下动脉未予结扎等。治疗:复发再手术困难。复发甲亢，一般以非手术治疗为主。甲肿甲亢甲瘤甲炎39/60首页上一张下一张7.甲状腺功能减退由于腺体切除过多所引起。表现:轻重不等的粘液性水肿:皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。治疗:长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素。甲肿甲亢甲瘤甲炎40/60首页上一张下一张四.甲状腺炎症亚急性甲状腺炎DeQuervain甲状腺炎(thyroiditis)或巨细胞性甲状腺炎常继发于流感和病毒性腮腺炎。滤泡破坏、上皮脱落、胶体外溢，甲状腺异物反应，多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润。病毒性上呼吸道感染之后，颈前肿块，吞咽困难，甲状腺疼痛，放射到耳颞部，病程约3个月。早期可有甲亢表现。甲功不减退，BMR升高，促甲状腺摄131碘量显著降低，但T4T3增加(分离现象)。激素强的松、甲状腺素治疗有效。甲肿甲亢甲瘤甲炎41