合理选择静脉输液工具

合理选择静脉输液工具巴州人民医院PICC小组目录1212目前国内静脉给药状况远远超过国际水平：2.5～3.3瓶/人你们都使用过哪些静脉输液工具？高渗漏率不能保留（留置时间2-4小时）操作简单重复穿刺的痛苦活动受限许多临床工作者都会使用容易穿刺优点缺点高渗漏率头皮钢针留置针（套管针）缺点不能超过96小时、静脉炎发生率高药物可能过分刺激外周血管病人最终可能没有可以穿刺的血管堵塞率、脱出率高优点通常为护士操作操作步骤已被广泛接受价格低廉中线导管长度7.5--20CM导管末端位于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉的腋窝水平或肩下部急性期CVC优点缺点短期治疗：30天治疗药物需高度稀释或极高速度不相容的药物监测中心静脉压血滤或血超滤、血透外周静脉穿刺困难插管操作较为复杂，损伤较大可能发生血气胸，大血管穿孔威胁到生命安全感染的发生率高其他并发症发生也较多需要频繁更换导管PICC经外周穿刺的中心静脉导管插管操作简单可床旁操作中长期导管5天---1年插管操作的并发症少，安全与其他器材相比，感染的发生率较低优点缺点局限性:须有可穿刺的静脉PICC与CVC比较PICC•外周穿刺---穿刺风险小---穿刺成功率高•外周置管---感染率低(2%)---留置时间长（数月至一年）•稳定状态静脉输液•护士操作CVC•颈内、锁骨下穿刺----穿刺风险大----穿刺成功率低•躯干部位留置----感染率高(26%)----短期留置：INS7-10天•急症、大手术•医生操作输液港患者使用方便感染风险低使用期限长优点缺点需要经过培训的医生手术植入拆除需要再进行一次手术输液港功能发生异常时纠正手段更复杂、困难价格昂贵静脉输液工具的种类外周静脉输液工具中心静脉输液工具头皮钢针留置针中线导管急性期CVC隧道式CVCPICC输液港我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%,属于四级医疗事故怎样选择?静脉输液工具的选择•第一步：评估（病人情况、了解穿刺史等）•第二步：了解治疗需求（确定治疗时间、药物种类、性质等）•第三步：选择静脉•第四步：确定输液工具病人的考虑因素年龄护理部位病情活动性文化程度治疗的需求要加入溶液的类型渗透压？PH值？流率治疗的需求粘稠度治疗期短或长的疗程静脉保存的必要及早考虑长期的选择选择静脉•最佳静脉的条件柔软、直有完整、有弹性的皮肤支持富有弹性、易于触及、充盈良好不易滑动不同部位血管的回血流量手背及前臂静1-95ml/分肘部及上臂静脉100–300ml/分锁骨下静脉1-1.5L/分上腔静脉2-2.5L/分药物性质（PH值）PH值是指氢离子浓度的负对数值表示溶液或体液的酸碱性药物性质（PH值）血液pH值为7.35-7.45pH7.0为酸性，4.1为强酸性；pH9.0为强碱性药物性质（PH值）超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜pH4.1在无充分血流下造成明显静脉内膜组织改变pH6.0-8.0内膜刺激小pH8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性·当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管药物酸碱度（PH)顺铂3.5--6柔红霉素4.5--6.5表阿霉素3紫杉醇4.4--6.5长春碱3.5--5格拉司琼4.7--7.3药物酸碱度（PH)氨苄青霉素10磺胺增效剂10环丙沙星3.3--4.6妥布霉素3万古霉素2.5--4.5强力霉素1.8更昔洛韦11苯妥英钠10--12多巴酚丁胺2.5多巴胺2.5--4.5钾4吗啡2.5--6非那根4药物性质（渗透压）是指溶液具有的吸收和保留水分子的能力，其大小与溶液中所含溶质的分子量半径等特性无关。通常渗透压以（m0sm/L）为单位。溶剂通过半透膜进入溶液的自发过程成为渗透现象。不同浓度的两种溶液被半透膜隔开时都有渗透现象发生。两个概念输液过程中由于多种原因致使输入的非腐蚀性药液或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织。输液过程中由于管理疏忽，刺激性药液和发泡剂或液体输入了周围组织。渗出外渗渗透压与静脉炎的关系血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线低渗溶液240mOsm/L使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物等渗溶液240-340mOsm/L与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动高渗溶液340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物渗透压对静脉的影响©BectonDickinsonandCompany2002渗透压越高，静脉刺激越大高度危险600mOsm/L中度危险400-600mOsm/L低度危险400mOsm/L药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎细胞外液不同渗透压下的细胞状态低渗等渗高渗药物渗透压长春新碱6105-FU6503%氯化钠1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠4吗啡119050%葡萄糖25261g先锋Ⅴ在不同溶液中的渗透压变化1g先锋Ⅴ加入溶液溶液量（ml）渗透压（mOsm/L）无菌注射用水103400.9%氯化钠106000.9%氯化钠204260.9%氯化钠503440.9%氯化钠1003175%葡萄糖50321药物随着配置溶液的种类不同出现不同的渗透压值每年有50%～80%的化疗病人发生不同程度的静脉炎外周静脉单纯输注长春瑞滨引起的静脉炎达36.1%氟尿嘧啶引起静脉炎的发生率为70.6%去甲长春花碱静脉注射后的静脉炎发生率高达87%泰素帝外渗氨甲碟呤多巴胺液渗所导致的肌肉损伤药物性质（化疗药对血管内膜的损伤）刺激性药物：能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉炎发疱剂：能引起严重的持续性组织损伤和坏死药物性质（化疗药对血管内膜的损伤）发疱性：外渗后可引起组织疼痛、发疱、感染甚至坏死的药物，如蒽环类、长春碱类。刺激性：外渗后引起注射部位或静脉疼痛，可形成局部炎症反应、静脉炎、过敏反应，但不形成溃疡非刺激性：外渗后不对组织产生不良反应常见的刺激性药物常见的发疱性药物青霉素抗肿瘤药物其他肠外输注药物头孢菌素·长春碱·钙制剂阿昔洛韦·长春新碱·显影剂甘昔洛韦·盐酸阿霉素·钾制剂苯丙巴比妥·多巴胺二氮卓平（安定）·硝化钠制剂钾制剂·10、20、50%葡萄糖制剂INS建议美国静脉输液协会（INS）中心静脉输注建议不适合经外周静脉导管或中长导管实施的输液治疗包括：PH值低于5.0或高于9.0渗透压高于500mOsm/L渗透压低于250mOsm/L持续性的输注发疱性药物超过10%葡萄糖和或5%蛋白质的肠胃外的高营养液护士应在治疗方案、持续时间、能力和可获得的设备资源的基础上选择导管的类型，以满足患者血管通路所需在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最短的导管所有的导管均应不透X射线护士不能改变生产厂商提供的血管通路产品的使用说明和指南护士应具有血管通路穿刺技术的知识为了患者的输液管理，护士应选用最少管腔的导管导管的选择（INS）合理选择输液工具的原则满足输液治疗的需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小风险最小合理选择输液工具的原则I在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。谢谢聆听