99神经系统体格检查

第一章神经系统体格检查神经病学研究范围神经系统疾病及骨骼肌疾病神经系统疾病诊断的特点准确的神经系统体查获得阳性体征，结合解剖知识→定位诊断详细的病史采集+辅助检查→定性诊断概述神经系统体格检查顺序病房：卧位-坐位-立位门诊：坐位-立位-卧位体检时检查者一般在病人的右边概述神经系统体格检查内容一般情况检查脑神经检查运动系统检查感觉系统检查反射检查自主神经功能检查概述一般情况检查一般情况意识、面容、步态、营养精神状态情感、语言、接触、自知力、智能(记忆、计算、理解、判断)头颈部头、面、颈、血管杂音脑膜刺激征四肢和脊柱外形、活动、叩压痛一般情况检查脑膜刺激征（深昏迷时消失）颈强直\Brudzinski征Kernig征见于脑膜炎\蛛网膜下腔出血（+）脑膜刺激征伴发热--CNS感染无发热合并短暂昏迷--蛛网膜下腔出血脑神经检查（Ⅰ）嗅神经（感觉神经、特殊内脏感觉神经）在端脑与脑相连，经筛孔进颅嗅觉减退嗅觉丧失嗅觉过敏幻嗅嗅神经检查方法询问有无嗅幻觉让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质(松节油\杏仁等)或香皂\牙膏\香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味并做出比较脑神经检查（Ⅰ）视神经（感觉神经、特殊躯体感觉神经）在间脑与脑相连，经视神经孔进颅嗅神经及视神经在组织来源上属于中枢神经系统视神经检查包括：视力、视野、眼底脑神经检查（Ⅱ）视神经检查内容及方法视力一般检查：看书报、指数、手动、光感远视力表检查：国际标准视力表5m近视力表检查：标准近视力表30cm测视力/距离→指数/距离→手动/距离→光感视野对照法：病人背光而坐，与检查者距60cm，分别从颞上、颞下，鼻上、鼻下四个方向由外向内检查视野计：眼科脑神经检查（Ⅱ）视神经检查内容及方法眼底不散瞳直接检眼镜检查光线暗处，背光或仰卧，注视正前方勿转动眼球右→查右左→查左距离2.5cm颞侧15°看入（鼻上、下→颞上、下）脑神经检查（Ⅱ）观察眼底视乳头：大小、形状、边缘、色泽、注意有无充血、出血、水肿、萎缩视网膜：渗出物、水肿、出血血管：粗细、弯曲、压迹、动脉变窄(动静脉比例，正常A：V＝2：3)脑神经检查（Ⅱ）视神经受损表现视力下降视野缺损眼底改变•视神经外面的三层被膜是由三层脑膜延续而来，脑蛛网膜下腔也随之延续到视神经周围，因此颅高压时出现视乳头水肿脑神经检查（Ⅱ）脑神经检查（Ⅱ）视觉传导通路视网膜——视神经——视交叉(鼻侧纤维不交叉)——视束——外侧膝状体——视辐射——枕叶视皮质视觉传导径路不同部位损害的定位脑神经检查（Ⅱ）视神经黄斑回避：枕叶病变，中心视野不受影响。可能由于枕叶中心视野投射区广泛分布，血供重叠等有关Foster-Kennedy综合征：额叶底部肿瘤，病变侧嗅觉丧失（直接压迫嗅球嗅束），病变侧视神经萎缩（肿瘤直接压迫），对侧视神经乳头水肿（颅高压）动眼神经(Ⅲ)、滑车神经(Ⅳ)、外展神经(Ⅵ)（运动神经，副交感神经）共同管理眼球运动，同时进行检查动眼神经、滑车神经在中脑与脑相连，外展神经在脑桥延髓沟与脑相连，均经眶上裂出颅支配肌肉动眼神经：上睑提肌、上、下、内直肌、下斜肌（外上）、睫状肌、瞳孔括约肌滑车神经：上斜肌（外下）外展神经：外直肌脑神经检查（Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ）动眼神经（Ⅲ）滑车神经（Ⅳ）外展神经（Ⅵ）损害后表现：①眼肌麻痹：周围性、核性、核间性、核上性周围性：多单独损害；出现各自损害表现。同时损害：海绵窦血栓（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅵ）、眶上裂综合征（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ）、岩尖综合征（Ⅴ1、Ⅵ）核性：脑干病变；伴脑干内临近结构损害，常累及双侧，可选择性损害个别神经核团（动眼神经亚核损害）脑神经检查（Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ）损害后表现：①眼肌麻痹：核间性：内侧纵束，水平同向运动障碍。前核间性：内侧纵束上行纤维，不能内收可外展后核间性：内侧纵束下行纤维，不能外展可内收一个半综合征：脑桥被盖部病变，损害脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的内侧纵束上行纤维，患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展，对侧眼球水平注视时不能内收脑神经检查（Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ）损害后表现：①眼肌麻痹核上性：双眼同时受累，无复视，反射性运动保存。两个侧视中枢（破坏性病变、刺激性病变）。垂直凝视麻痹（上丘）脑神经检查（Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ）动眼神经（Ⅲ）滑车神经（Ⅳ）外展神经（Ⅵ）损害后表现：②复视：双眼③瞳孔改变大小改变：区分是大的一侧还是小的一侧为病变侧脑神经检查（Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ）霍纳征(Hornersyndrome)：颈上交感神经径路损害所致病变侧瞳孔缩小、眼球内陷、眼裂变小、面部少汗损害后表现：③瞳孔改变反应改变对光反应（直接、间接）调节反应脑神经检查（Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ）动眼神经（Ⅲ）滑车神经（Ⅳ）外展神经（Ⅵ）损害后表现：③瞳孔改变阿-罗瞳孔(Argyll-Robertsonpupil)：光反射消失而调节反射存在，见于多种疾病，常见神经梅毒强直性瞳孔(Adiepupil)：一侧瞳孔散大，直接间接光反射及调节反射异常（强光持续照射下缓慢收缩），年轻女性，伴腱反射减弱或消失脑神经检查（Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ）检查内容：①眼裂、眼睑大小、眼睑下垂②眼球位置眼球活动情况（八个方向）、复视眼震③瞳孔大小、形态、对光反射、调节和辐辏反射脑神经检查（Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ）D3~4mm脑神经检查（Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ）检查内容：瞳孔对光反射瞳孔调节反射脑神经检查（Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ）光线刺激引起瞳孔收缩患者注视远处,光从侧方照射瞳孔,观察:反射是否活跃/对称直接/间接光反射患者两眼注视远处（30cm）检查者食指突然迅速移动食指至患者鼻根部→瞳孔缩小&两眼会聚（辐辏反射）三叉神经（混合神经）周围眼支、上颌支、下颌支分别经眶上裂、圆孔、卵圆孔进出颅；在脑桥与脑相连参与角膜反射通路：角膜—三叉神经眼支—三叉神经半月节—三叉神经感觉主核—面神经核—面神经—眼轮匝肌脑神经检查（Ⅴ）损害后表现：①支配区感觉障碍②咀嚼无力，张口偏斜③角膜反射迟钝或消失周围性与核性感觉障碍的分布脑神经检查（Ⅴ）脑神经检查（Ⅴ）检查内容：①面部感觉用圆头针/棉签/盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛/温/触觉两侧&内外对比②咀嚼肌运动观察颞肌/咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌/咬肌,令患者咀嚼,感知肌张力/肌力&是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜脑神经检查（Ⅴ）脑神经检查（Ⅴ）检查内容：③反射角膜反射(cornealreflex)用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作受试侧--直接;对侧--间接角膜反射脑神经检查（Ⅴ）检查内容：③反射下颌反射患者略张口,轻扣击置于下颌中央的检查者拇指,引起下颌上提正常人不易引出脑干上运动神经元病变--反射增强面神经（混合神经，副交感纤维）经内耳门-茎乳孔进出颅；在脑桥延髓沟与脑相连损害后表现•味觉障碍•唾液腺分泌障碍•面部表情肌瘫痪脑神经检查（Ⅶ）中枢性面瘫-眼裂以下瘫周围性面瘫-上下表情肌均瘫脑神经检查（Ⅶ）周围性面瘫中枢性面瘫不同部位周围性面神经损害不同部位周围性面神经损害特点：膝状神经节损害周围性面神经麻痹+舌前2/3味觉障碍+泪腺唾液腺分泌障碍（鼓索神经）+听觉过敏（镫骨肌支）、耳后疼痛、外耳道疱疹称Hunt综合征，见于膝状神经节带状疱疹病毒感染面神经管内损害周围性面神经麻痹+舌前2/3味觉障碍+唾液腺分泌障碍茎乳孔以外病变只表现为周围性面神经麻痹脑神经检查（Ⅶ）脑神经检查（Ⅶ）检查内容：①面部表情肌运动观察额纹/眼裂/鼻唇沟/口角否对称让患者蹙额/皱眉/瞬目/示齿/鼓腮/吹哨等观察有无瘫痪/是否对称脑神经检查（Ⅶ）哪一侧面瘫？中枢性or周围性？鉴别要点Bell征脑神经检查（Ⅶ）检查内容：②舌前2/3味觉•伸舌,用棉签蘸少许食糖/盐/醋/奎宁液轻涂舌前一侧•不能讲话/缩舌/吞咽•用手指出事先写在纸上甜/咸/酸/苦四字之一•先试可疑侧,再试另侧•每试一种溶液需用温水漱口前庭蜗神经（感觉神经）经内耳门出颅；在脑桥延髓沟与脑相连分为蜗神经和前庭神经•蜗神经损害表现：听力障碍、耳鸣•前庭神经损害表现：眩晕、眼震、平衡障碍脑神经检查（Ⅷ）脑神经检查（Ⅷ）蜗神经(Cochlearverve)检查内容：①常用耳语/表声/音叉检查,声音由远及近•测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离•再与另侧耳或检查者比较•电测听计检测准确传导性耳聋中耳及外耳病变，听力障碍以低音频为主，不伴眩晕常见于急慢性中耳炎或耳硬化症感音性耳聋（神经性）内耳和蜗神经病变，听力障碍以高音频为主，常伴眩晕常见于迷路炎或听神经瘤脑神经检查（Ⅷ）蜗神经(Cochlearverve)检查内容：②Rinne试验比较骨导(boneconduction,BC)与气导(airconduction,AC)，将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁,直至气导听不到声音;再检查另侧正常情况下气导骨导（+）传导性耳聋气导骨导（-）感音性耳聋气导骨导（+）均缩短骨导(boneconduction,BC)气导(airconduction,AC)脑神经检查（Ⅷ）蜗神经(Cochlearverve)检查内容：③Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导•传导性耳聋:声音偏患侧•神经性耳聋:声音偏健侧脑神经检查（Ⅷ）前庭神经(Vestibularnerve)检查内容：观察有无眼震,眼震的快/慢相检查平衡功能，Romberg征(+)睁眼闭眼均不稳舌咽神经、迷走神经（混合神经，副交感纤维）经颈静脉孔进出颅，在延髓与脑相连二者解剖与功能关系密切,常同时受累损害后出现：吞咽困难、构音障碍脑神经检查（Ⅸ、Ⅹ）真假性球麻痹的鉴别脑神经检查（Ⅸ、Ⅹ）舌咽神经、迷走神经检查内容：①运动（迷走神经）发音有否声音嘶哑/带鼻音或完全失音嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中/双侧腭弓对称嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜右侧迷走神经麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差,悬雍垂偏向左侧双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受不能双侧软腭正常抬举脑神经检查（Ⅸ、Ⅹ）舌咽神经、迷走神经检查内容：②感觉（舌咽神经）咽部感觉用棉签\压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感觉减退③味觉（舌咽神经）舌后1/3味觉检查法同面神经脑神经检查（Ⅸ、Ⅹ）舌咽神经、迷走神经检查内容：④反射咽反射(gagreflex)（舌咽神经）嘱患者张口,用压舌板分别轻触两侧咽后壁正常咽肌收缩/舌后缩(作呕反应)舌咽神经损害:患侧咽反射减弱或消失副神经（运动神经）经颈静脉孔出颅，在延髓与脑相连延髓支：加入迷走构成喉返神经支配声带运动脊髓支：支配胸锁乳突肌及斜方肌损害后表现：转颈、耸肩、抬头无力副神经损害多见于肌萎缩侧索硬化脑神经检查（Ⅺ）脑神经检查（Ⅺ）副神经检查内容：让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩检查胸锁乳突肌/斜方肌上部肌力,比较双侧收缩力/坚实度舌下神经（运动神经）经舌下神经管出颅，在延髓与脑相连损害后表现：舌肌萎缩无力，伸舌偏斜除舌下神经核及面神经运动核的下1/2为对侧支配外，其它脑神经运动核均受双侧皮质延髓束支配脑神经检查（Ⅻ）脑神经检查（Ⅻ）核下性病变:伸舌偏向病侧,伴该侧舌肌萎缩核性损害:伸舌偏向病侧，可见肌束颤动双侧麻痹:舌不能伸出口外核上性损害:伸舌偏向病灶对侧运动：随意运动、不随意运动、共济运动运动系统包括•下运动神经元•上运动神经元（锥体系）•锥体外系→调节肌张力、协调肌肉运动•小脑系统→维持躯体平衡、协调随意运动运动系统运动系统上、下运动神经元瘫痪的鉴别下运动神经元包括：脊髓前角细胞、脑神经运动核及发出的神经轴突→弛缓性瘫痪上运动神经元包括：大锥体细胞及其轴突组成的皮质脊髓束、皮质脑干束→痉挛性瘫痪运动系统上运动神经元损害的定位诊断运动系统运动系统检查内容肌营养肌张力肌力不自主运动共济运动步态运动系统1.肌营养观察比较双侧对称部肌肉外形/体积/肌萎缩/假肥大