肝癌根治术(第二组)

概念肝癌：即肝脏恶性肿瘤，可分为原发性和继发性两大类。原发性肝癌：起源于肝脏的上皮或间叶组织，是我国高发的，危害极大的恶性肿瘤；继发性或称转移性肝癌：系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。机体抵抗力下降肝癌肝硬化黄曲霉毒素病毒性肝炎饮水污染病因：尚未明确，目前认为与以下因素有关抽烟酗酒肥胖等肝硬化：肝癌合并肝硬化的比率很高，我国大约占53.9%~90%，日本约70%，非洲60%以上，欧美占10%~20%。病毒性肝炎：临床上肝癌病人常有急性肝炎—慢性肝炎—肝硬化—肝癌病史，研究发现肝癌与乙型、丙型和丁型3种肝炎有较肯定的关系。黄曲霉毒素：主要来源于霉变的玉米和花生，调查发现，肝癌相对高发区的粮食被黄曲霉素及其毒素污染的程度较高。饮水污染：饮水污染与肝癌发病关系依次为：宅沟水（搪水）泯沟水（灌溉水）河水井水其他：抽烟酗酒、肥胖等可能与肝癌发生有关。病因：尚未明确，目前认为与以下因素有关临床表现：早期症状无特异性，中晚期症状则较多症状：常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部包块等；部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血；肝癌破裂后出现急腹症表现等。也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状。体征：早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄疸、腹水等体征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等，发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。实验室检查：肝癌血清标志物监测影像学检查甲胎蛋白测定血液酶学及肿瘤标志物检查超声、CTMRI检查肝穿刺行针吸细胞学检查腹腔动脉或肝动脉造影检查肝癌血清标志物监测：甲胎蛋白（AFP）测定：对诊断本病有相对的特异性。正常值＜20μg/L，目前AFP诊断标准：AFP≥400μg/L且持续4周AFP≥200μg/L且持续8周，并能排除妊娠、活动性肝病等，即可考虑肝癌的诊断。血液酶学及其他肿瘤标志物检查：肝癌患者血清中γ-谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶可高于正常,但缺乏特异性。影像学检查：超声检查:可显示肿瘤的大小、形态,所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓，其诊断符合率可达90%。CT检查：具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达90%以上，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。MRI检查：诊断价值与CT相仿，对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT。选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约1cm，对2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%。肝穿刺行针吸细胞学检查：在B型超声导引下行细针穿刺，有助于提高阳性率。早期手术切除是目前最有效的方法（肝癌根治术）手术治疗：原则：彻底性、安全性癌肿局限于一个肝叶内：肝叶切除；已累及一叶或刚及临近肝叶者，可作半肝切除；对伴有肝硬化的小肝癌，可采用距离肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术；肝切除手术一般至少保留30%的正常肝组织，对肝硬化患者，肝切除量不应超过50%。手术适应症：1）全身状况良好，心肺肾等重要內脏器官功能无严重障碍，肝功能代偿良好、转氨酶和凝血酶原时间基本正常；2）肿瘤局限于肝的1叶或半肝以内而无严重肝硬化；3）第一、第二肝门及下腔静脉未受侵犯；禁忌症：有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭等晚期表现和不能耐受手术者；1体位仰卧位，右腰背部用纱袋、软垫垫高，使身体与手术台平面成15°～30°角。2切口一般采用右上经腹直肌或右上正中旁切口探查。当决定行右半肝切除时，因手术范围较大，可向右上方延长，行胸腹联合切口，并切开膈肌。婴儿或儿童行右半肝切除术时，可不作开胸，单用右上腹切口或肋缘下切口，必要时切断右肋弓软骨即可。根治术方法/步骤：根治术方法/步骤：根治术方法/步骤：3分离右半肝先切断肝圆韧带和镰状韧带，轻轻向下拉开肝脏，再切断右三角韧带和冠状韧带。切开右三角韧带前层(肝膈韧带)时，勿损伤膈面的肝裸区。然后，轻轻向内上方翻转右半肝，靠近肝脏剪断冠状韧带后层(肝肾韧带)，剪断时注意勿损伤右肾上腺。继续将肝脏翻向上方，以利显露下腔静脉。分离右半肝时，可能出血较多，操作要仔细，并注意防止撕裂汇入下腔静脉的肝短静脉和右肾上腺血管。根治术方法/步骤：4处理第1肝门的肝门脉管先切除胆囊，并利用胆囊管残端插入t形管，行胆总管造瘘，既有利于术中检查肝切面有无漏胆，又有利于术后胆道减压。当切断胆囊管和胆囊动脉后，即可清楚显示出第1肝门的解剖结构。然后，分离、结扎、切断右肝管和肝右动脉，显出门静脉右支。因为门静脉右支较短，在肝门深处分出，位置较高，故应仔细分离肝组织，将血管结扎、切断。当门静脉右支太短、太深时，可先行结扎，暂不切断，以免引起误伤;待右半肝实质分离完毕，验证门静脉右支结扎部位正确后，再予切断，残端加作缝扎。根治术方法/步骤：5结扎切断肝短静脉将肝右后叶翻向左侧，仔细分离、切断右肝冠状韧带后层残留部分和肝肾韧带，即可显出由肝右后叶直接回流入下腔静脉的肝短静脉。肝短静脉一般有4～5支，较细小，壁薄，又靠近下腔静脉，撕裂后易引起大出血，故应尽量靠近肝实质处仔细结扎后切断，下腔静脉侧残端加作缝扎6处理第2肝门的肝右静脉将肝右叶放回原处，向下拉开，即可显露第2肝门。分离第2肝门的结缔组织，显露肝右静脉，结扎后切断。肝右静脉一般在右叶间裂处，在下腔静脉的前壁或右壁开口，其主支距下腔静脉很近，分离时容易损伤下腔静脉，造成严重出血，故当不易分辨时，宜从肝右叶实质内分离、结扎肝右静脉。根治术方法/步骤：7切除右肝叶将第1和第2肝门处理完毕后，即可见将要切除的肝叶组织色泽变暗，和正常肝组织界限分明。行肝叶切除时，按呈现出的右半肝缺血界限，先用刀切开前、后表面被膜，再稍偏向病侧切开肝组织，然后用刀柄或手指伸入肝组织内，作钝性分离。当遇到血管或胆管时，应一一分出结扎、切断。这样，可以避免在切除肝叶时发生大出血。切肝过程中如仍有较多出血时，亦可暂时阻断第1肝门。8处理断面肝断面的出血点和漏胆处应分别仔细缝扎。再从t形管注入生理盐水10～20ml，检查有无漏胆情况。然后，将创缘尽量用丝线行褥式缝合，再用大网膜覆盖创面，并用丝线将其与肝脏包膜缝合固定。根治术方法/步骤：悲伤与担忧手术效果、疾病预后和生存期限有关；急性疼痛与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、介入治疗、放疗、化疗后的不适有关。晚期疼痛与全身广泛转移、侵犯后腹膜或癌症破裂出血有关；营养失调：低于机体需要量与厌食、胃肠道功能紊乱、放疗和化疗引起的胃肠道不良反应、肿瘤消耗等有关；舒适受损与疼痛、腹胀、放化疗的副作用及恶病质等有关；潜在并发症：消化道或腹腔内出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿、肺部感染等；护理诊断/问题：术前护理：（1）心理护理（2）疼痛护理（3）改善营养状况（4）护肝治疗（5）维持体液平衡（6）预防出血（7）术前准备术后护理：常见并发症的护理护理措施：1、心理护理：鼓励患者说出内心感受和最关心的问题，疏导、安慰患者并尽量解释各种治疗、护理知识。鼓励家属与患者多沟通；2、疼痛护理：评估疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度；3、改善营养状况：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；4、护肝治疗：保证充分休息和睡眠，禁酒，遵医嘱使用护肝药物；5、维持体液平衡：伴腹水者，严格控制水和钠盐的摄入量，记录24小时出入量；6、预防出血:改善凝血功能，大多数肝癌合并肝硬化，术前3日开始给予维生素k1；告诫病人尽量避免导致癌肿破裂出血或食管下段胃底静脉曲张破裂出血的诱因；应用H3受体阻断剂；加强腹部观察；7、术前准备1、出血严密观察病情：48小时内专人看护，密切监测生命体征。体位与活动：血压平稳可取半卧位，不鼓励早期活动。避免剧烈咳嗽打喷嚏。引流液观察：保持引流通畅，观察引流液量、性质和颜色。一般情况下，术后当日可从肝周引流管引出鲜红色液体100~300ml。若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。若短期内大量血性液体引出，脉搏、血压不稳定时，做好再次手术止血的准备。术后常见并发症及护理：术后常见并发症及护理：2、膈下积液及脓肿多发生在术后一周。护理：保持引流通畅，妥善固定引流管；每日更换引流袋，观察引流液颜色、性状、量。若引流量逐日减少，一般术后3~5日拔出引流管。若已形成膈下脓肿，必要时行B超定位下穿刺抽脓。密切观察体温变化，高热者给予物理或药物降温。加强营养支持。3、胆汁漏注意观察术后有无腹痛、发热和腹膜刺激症状，切口有无胆汁渗出或引流液有无胆汁。若有，即予调整引流管，保持引流通畅；如发生局部积液，尽早B超定位穿刺引流；如发生胆汁性腹膜炎，尽早手术。出院指导及健康教育：1、疾病指导：注意防治肝炎，不吃霉变食物。2、心理护理：告知病人和家属肝癌虽是严重疾病，但不是无法治疗，应树立战胜疾病的信心，遵医嘱坚持综合治疗。3、饮食指导：多吃高热量、优质蛋白质、富含维生素和纤维素的食物。食物以清淡、易消化为宜。若有腹水、水肿，应控制水和食盐的摄入量。4、自我观察和定期复查：若病人出现水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和乏力等症状及时就诊。定期随访，第1年每1-2个月复查AFP、胸片和B超检查1次，以便早期发现临床复发或转移迹象。