儿科学笔记1

1总论一、小儿年龄分期（1）胎儿期：从受精卵形成到胎儿出生为止，共40周。胎儿的周龄即为胎龄，或称为妊娠龄。（2）新生儿期：自胎儿娩出脐带结扎至28天之前，按年龄划分，此期实际包含在婴儿期内。（3）婴儿期：自出生到1周岁之前为婴儿期。此期是生长发育极其迅速的阶段，因此对营养的需求量相对较高。（4）幼儿期：自1岁至满3周岁之前为幼儿期。（5）学龄前期：自3周岁至6～7岁入小学前为学龄前期。（6）学龄期：自入小学始（6～7岁）至青春期前为学龄期。（7）青春期：青春期年龄范围一般从10岁～20岁，女孩的青春期开始年龄和结束年龄都比男孩早2年左右。二、生长发育规律1．生长发育是连续的、有阶段性的过程2．各系统器官生长发育不平衡：神经系统发育较早，生殖系统发育较晚。3．生长发育的个体差异4．生长发育的一般规律：遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。三、影响生长发育的因素1.遗传因素2.环境因素：营养、疾病、母亲情况、家庭和社会环境。四、体格生长1.一般常用的形态指标：体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等。2.体重：为各器官、系统、体液的总重量。其中骨骼、肌肉、内脏、体脂、体液为主要成分。（1）新生儿出生体重与胎次、胎龄、性别以及宫内营养状况有关。（2）参考值：（男3.3kg，女3.2kg）（3）生后1w内因奶量摄入不足，加之水分丢失、胎粪排出→暂时性体重下降或称生理性体重下降约在生后3～4日达最低点，下降范围为3％～9％，以后逐渐回升，至出生后第7～10日应恢复到出生时的体重。（4）正常足月婴儿生后：第1m体重↑可达1～1.7kg；第3～4m体重≈出生时的2倍；第1y前3m体重的增加值≈后9个月内体重的增加值，即12月龄时婴儿体重约为出生时的3倍（10kg）。年龄体重（kg）年龄身高（cm）12个月1～12岁10年龄（岁）×2+812个月2～12岁75年龄（岁）×7+753.身材增长：（1）身高（长）：身高指头部、脊柱与下肢长度的总和。立位的测量值比仰卧位少1～2cm。年龄越小增长越快。出生时平均为50cm，生后第1年身长增长最快，约为25cm；前3个月身长增长约11～12cm≈后9个月的增长值，1岁时身长约75cm。2岁时身长约87cm。（2）坐高（顶臀长）：是头顶到坐骨结节的长度。3岁以下儿童仰卧位测量为顶臀长。坐高增长代表头颅与脊柱的生长。（3）指距：是两上肢水平伸展时两中指尖距离，代表上肢长骨生长。4.头围：出生时——平均32～34cm；第1年前3个月头围的增长（6cm）≈后9个月头围的增长值（6cm）——1岁时头围约为46cm；生后第2年头围增长约为2cm——2岁时头围约48cm；2～15岁头围仅增加6～7cm。头围的测量在2岁以内最有价值。头围＜X−2SD常提示有脑发育不良的可能，＜X−3SD以上常提示脑发育不良；头围增长过速往往提示脑积水。5.上臂围：13.5cm为营养良好；12.5～13.5cm为营养中等；12.5cm为营养不良。6.胸围：代表肺与胸廓的生长。出生时胸围32cm，＜头围1～2cm。1岁左右胸围≈头围。1岁至青春前期胸围＞头围（约为头围+年龄-1cm）。7.身体比例与匀称性：▲头与身长比例：头长占身长（高）的比例——在婴幼儿为1/4，12岁时为1/2，到成人后为1/8。8.骨骼：（1）头颅骨：后囟——出生时很小或已闭合，至迟约6～8周龄闭合。前囟——出生时约1～2cm，6月龄左右逐渐骨化而变小，最迟于1.5岁闭合。前囟大小以两个对边中点连线的长短表示。（2）脊柱：出生时脊柱无弯曲。3个月左右抬头的出现→颈椎前凸；6个月后能坐→胸椎后凸；1岁左右开始行走→腰椎前凸。（3）骨化中心：反映长骨的生长成熟程度。▲腕部于出生时无骨化中心，其出生后的出现次序为：头状骨、钩骨（3个月左右）、下桡骨骺（约1岁）、三角骨（2～2.5岁）、月骨（3岁左右）、大、小多角骨（3.5～5岁）、舟骨（5～6岁）、下尺骨骺（6～7岁）、豆状骨（9～10岁）。10岁时出全，共10个。▲（PPT）骨龄落后——生长激素缺乏症、呆小病、肾小管酸中毒等；骨龄超前——中枢性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症等。9.牙齿：人一生有乳牙（共20个）和恒牙（28～32个）两副牙齿。生后4～10个月乳牙开始萌出，12个月后未萌出者为乳牙萌出延迟。乳牙萌出顺序一般为下颌先于上颌、自前向后，约于2.5岁时乳牙出齐。6岁左右萌出第一颗恒牙．．．．．；6～12岁乳牙逐个被同位恒牙替换，此期为混合牙列期．．．．．；12岁萌出第二恒磨牙．．．．．；约在18岁以后萌出第三恒磨牙（智齿）。10.神经系统：生后脑重的增加主要由于神经细胞体积增大和树突的增多、加长，以及神经髓鞘的形成和发育。神经髓鞘的形成和发育约在4岁左右完成。在胎儿期，脊髓下端在第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎，11.听感知发育：出生时鼓室无空气，听力差；生后3～7日听觉已相当良好；4岁时听觉发育已经完善。12.语言发育：新生儿已会哭叫，3～4个月咿呀发音；6月龄时能听懂自己的名字；12月龄时能说简单的单词，如“再见”、“没了”。13.运动的发育：▲平衡与大运动：（1）抬头：新生儿俯卧时能抬头1～2秒；3个月时抬头较稳；4个月时抬头很稳。（2）坐：6个月时能双手向前撑住独坐；8个月时能坐稳。（3）翻身：7个月是能有意识地从仰卧位翻身至俯卧位、然后从俯卧位翻至仰卧位。（4）爬：应从3～4个月时开始训练，8～9月可用双上肢向前爬。（5）站、走、跳：11个月时可独自站立片刻；15个月可独自走稳；24个月时可双足并跳；30个月时会独足跳。▲细动作：（1）3～4个月握持反射消失之后手指可以活动；（2）6～7个月时出现换手与捏、敲等探索性动作；（3）9～10个月时可用拇、食指拾物，喜撕纸；（4）12～15个月时学会用匙，乱涂画；（5）8个月时能叠2～3块方积木；（6）2岁时可叠6～7块方积木，会翻书。五、体格生长评价1.资料分析及表示方法：均值离差法、百分位数法、标准差的离差法、中位数法2.儿童体格生长评价：包括发育水平、生长速度以及匀称程度。$5营养和营养障碍疾病一、儿童营养基础1.营养：是指人体获得和利用食物维持生命活动的整个过程。2.膳食营养素参考摄入量（DRIs）包括：平均需要量（EAR）；推荐摄入量（RNI）；适宜摄入量（AI）；可耐受最高摄入量（UL）。3.营养素分为：能量；宏量营养素（蛋白质、脂类、碳水化合物）；微量营养素【矿物质（常量和微量元素）；维生素】；其他膳食成分（膳食纤维、水）。4.能量单位：千卡（kcal），或千焦耳（kJ），lkcal＝4.184kJ，或1kJ＝0.239kcal。5.儿童总能量消耗量：包括基础代谢率、食物的热力作用、生长、活动和排泄5个方面.（1）基础代谢率（BMR）：婴儿的BMR约为55kcal（230.12kJ）/（kg.d），7岁时BMR为44kcal（184.10kJ）/（kg.d），12岁时每日约需30kcal（125.52kJ）/（kg.d），成人时为25kcal（104.6kJ）～30kcal（125.52KJ）/（kg.d）。（2）食物热力作用（TEF）：指由于进餐后几小时内发生的超过BMR的能量消耗，主要用于体内营养素的代谢。（3）活动消耗：儿童活动所需能量与身体大小、活动强度、活动持续时间、活动类型有关。（4）排泄消耗：正常情况下未经消化吸收的食物的损失约占总能量的10％，腹泻时增加。（5）生长所需：生长所需能量与儿童生长的速度成正比，随年龄增长逐渐减少。▲一般认为基础代谢占能量的50％，排泄消耗占能量的10％，生长和运动所需能量占32％～35％，食物的TEF占7％～8％。▲婴儿能量RNI为95kcal（397.48kJ）/（kg.d），1岁后以每岁计算。6.宏量营养素：（1）糖类：供能主要来源。2岁以上儿童膳食中，糖类所产能量应占总的55～65％。糖类产能80％或40％都不利于健康。糖类主要来源粮谷和薯类食物。（2）脂类：为脂肪（甘油三酯）和类脂，是机体的第二供能营养素。▲必需脂肪酸——亚油酸（C18:2）、亚麻酸（C18:3，）——对细胞膜功能、基因表达、防治心脑血管疾病和生长发育都有重要作用。▲亚油酸．．．（最重要的必需脂肪酸）在体内转变成亚麻酸和花生四烯酸——儿童神经系统发育必需。▲α．-．亚麻酸．．．（n-3）——n-3多不饱和脂肪酸对脑、视网膜、皮肤和肾功能的健全十分重要。▲必需脂肪酸来源：主要来源植物，亚油酸——植物油、坚果类（核桃、花生）；亚麻酸——绿叶蔬菜、鱼类脂肪及坚果类。母乳含有丰富的必需脂肪酸。（3）蛋白质：必需氨基酸——赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸，组氨酸是婴儿所需的必需氨基酸（9种）；早产儿（13种）还需胱氨酸、酪氨酸、精氨酸、牛磺酸。▲婴幼儿生长旺盛——优质蛋白质应占50%以上。7.微量营养素（1）矿物质：1）常量元素：常量元素中钙的问题最多，2岁以下每日钙在骨骼增加约200mg。乳类是钙的最好来源，大豆是钙的较好来源。钙的AI：母乳喂养婴儿为300mg，牛乳喂养婴儿为500mg，幼儿为600mg，4岁及以上为800mg，钙的补充控制在UL（2g/d）以下。2）微量元素：铁、碘、锌缺乏症是最主要的微量营养素缺乏病。必需微量元素是酶、维生素必需的活性因子；构成或参与激素的作用；参与核酸代谢。（2）维生素：一般不能在体内合成（VitD、部分B属及K例外）或合成量太少，必须由食物供给。对儿童来说VitA、D、C、B1是容易缺乏的维生素。8.其他膳食成分（1）膳食纤维：功能：吸收大肠水分，软化大便，增加大便体积，促进肠蠕动等功能。婴幼儿可从谷类、新鲜蔬菜、水果中获得一定量的膳食纤维。（2）水：儿童水的需要量与能量摄入、食物种类、肾功能成熟度、年龄等因素有关。婴儿对水的需要量为150ml/（kg.d），以后每3岁减少约25ml/（kg.d）。二、婴儿喂养方法（一）阶段1.喂奶阶段：全部母乳喂养、部分母乳喂养、人工喂养2.过渡阶段：辅助食品添加3.改制成人：儿童4.饮食阶段：少年膳食（二）母乳喂养1.人乳的特点：人乳是满足婴儿生理和心理发育的天然最好食物．（1）营养丰富：①所含必需氨基酸比例适宜。②所含酪蛋白为β-酪蛋白，凝块小；白蛋白为乳清蛋白（促乳糖蛋白形成）；两者比例为1：4，易被消化吸收。③人乳中宏量营养素产能比例适宜。④人乳喂养的婴儿很少产生过敏。⑤人乳中乙型乳糖（β-双糖）含量丰富：利于脑发育；利于双歧杆菌、乳酸杆菌生长，并产生B族Vit；利于促进肠蠕动；乳糖在小肠远端与钙形成螯合物，降低钠在钙吸收时的抑制作用，避免钙在肠腔内沉淀，同时乳酸使肠腔内pH↓，有利小肠钙吸收。⑥人乳含不饱和脂肪酸较多，初乳中更高，有利于脑发育；人乳的脂肪酶使脂肪颗粒易于消化吸收。⑦人乳中电解质浓度低、蛋白质分子小，适宜婴儿不成熟的肾发育水平。⑧人乳矿物质易吸收，钙磷比例适当（2：1），钙吸收好；低分子量锌结合因子-配体，易吸收，锌利用率高；人乳铁吸收率（49％）＞牛奶（4％）。⑨人乳中VitD（应让婴儿生后尽早户外活动）和K含量较低（鼓励乳母多吃蔬菜、水果和适当补充VitK）（２）生物作用1）缓冲力小：人乳pH为3.6（牛奶pH5.3），对酸碱的缓冲力小，不影响胃液酸度（胃酸pH0.9～1.6），利于酶发挥作用。2）含不可替代的免疫成分（营养性被动免疫）：①初乳含丰富的．．．．．．SIgA．．．．（早产儿母乳的SIgA足月儿）：抑制病原体繁殖，保护消化道黏膜，抗多种病毒、细菌。②人乳中含有大量免疫活性细胞．．．．．．．．．．．．．（初乳更多）；人乳中催乳素．．．可促进新生儿免疫功能的成熟．．．．．．．．．．。③人乳含较多乳铁蛋白．．．．．．．．．（初乳更多，可达1741mg/L），是人乳中重要的非特异性防御因子．．．．．．．．。（大肠杆菌、大多数需氧菌和白色念珠菌等）④人乳中溶菌酶．．．．．．能水解G．＋细菌．．．胞壁中的乙酰