抗生素的合理使用

抗生素的合理使用1928年，英国细菌学家弗莱明发明了青霉素，这是人类医学科学发展史上的一个重大的里程碑。70年来，以青霉素为代表的抗生素，从病魔手中挽救了数以万计的生灵，为人类健康立下了不朽的功勋。直到今天，抗生素仍然是人们抵抗各种病菌的有力武器。近年来，由于对抗生素的过分依赖和滥用，使抗生素在治病的同时，又成为威胁人类健康的“隐形杀手”而引起社会的严重关注。一、触目惊心耐药菌21世纪人类将面临三大病原微生物的威胁：耐多药结核菌、艾滋病病毒、医院感染的耐药菌株，其中耐药菌的发展速度令人触目惊心。二十年代，医院感染的主要病原菌是链球菌。而到了九十年代，产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、肠球菌，耐青霉素的肺炎链球菌、真菌等多种耐药菌。喹诺酮类抗生素进入我国仅仅20多年，但耐药率已经达到60％—70％。大量耐药菌的产生，使难治性感染越来越多，条件致病菌感染的机会越来越多，治疗感染性疾病的费用越来越高。如耐青霉素的肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺等药品都很敏感，现在几乎“刀枪不入”。绿脓杆菌对阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100％，肺炎克雷伯氏菌对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达51．85％－100％。而耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）除万古霉素外已经无药可治。多重耐药菌引起的感染对人类健康造成了严重的威胁，滥用抗菌素已经使人类付出了沉痛的代价。20世纪五十年代在欧美首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染，这种感染很快席卷全球，形成世界大流行，有5000万人被感染，死亡达50多万。人类与致病菌的较量从未休止，致病的病原菌与消灭病原菌的抗生素是一对永恒的矛盾。从细菌的耐药发展史可以看出，在某种新的抗生素出现以后，就有一批耐药菌株出现。医学工作者开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。许多专家忧心忡忡地说：“抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束”。人们不能不担心在不久的将来，会有一种对所有抗生素都具有耐药性的细菌出现，也就是说人类将重新回到上个世纪二十年代之前没有抗生素的年代，这将是人类的悲剧。二、滥用抗生素谁之过尽管合理使用抗生素也会产生耐药菌，但至少可以延缓耐药菌的发展速度。在美国，买一支枪非常容易，而买一支抗生素却非常困难。抗生素是严格控制的处方药，医生乱开处方会受到处罚，患者必须持处方才能购买到抗生素。而在我国，人们到药店很随便就可以买到抗生素药品，滥用抗生素十分普遍。在我国导致滥用抗生素有多方面的原因：滥用抗生素现状目前我国滥用抗生素的现象十分普遍，流行病学调查发现：我国住院病人抗生素使用率达60%～80%，新生儿病房抗生素使用率甚至达100%。长期滥用抗生素引发日益严重和广泛的细菌耐药，尤其是多重耐药菌株大量出现。据统计，常见致病菌的耐药率已达30%～50%。且以每年5%的速度增长，控制滥用抗生素已刻不容缓。抗生素滥用的原因一是医生的原因。虽然每一个医生对抗生素都有处方权，但并不是每一个医生都懂得合理使用抗生素。有的医生对使用抗生素适应症掌握不严，在临床上不重视病原学检查，仅凭经验使用抗生素。有的不了解各类抗生素的药代动力学特点，在给药剂量、给药途径及间隔时间等方面很不规范。个别医生在经济利益的驱动下，违背职业道德，给患者开许多根本不需要的高档抗生素，不仅加重了患者的负担，更主要的是给患者的身体造成了新的伤害，加速了耐药菌的产生。1.病毒感染滥用抗生素：上呼吸道感染90%以上病毒感染，抗生素对病毒无效。目前一种十分不良的倾向是凡上呼吸道感染都给予抗生素，包括流行性腮腺炎、水痘、带状疱疹也普遍应用抗生素治疗。2.无适应症滥用抗生素：感冒后咳嗽迁延不愈，可能是由于气道反应增高等原因所致，往往长时间应用多种抗生素仍无效，支气管哮喘发作诱因不都是细菌感染，病人往往常规应用抗生素。应用抗生素的指征应是发热、白细胞增高和黄脓痰，没有指征不能应用抗生素。3.预防性应用抗生素过滥：心力衰竭、休克、肾病综合征、血液病等普遍预防性应用抗生素，以上疾病预防用药并无效果，反而可能引起耐药菌感染。4.选用抗生素求新、求贵、求广谱：有些临床医生错误地认为，抗生素愈新、价格越贵、抗菌谱愈广疗效愈好，选用抗生素求新、求贵、求广谱。这种用药方法忽略了新、老各类抗生素的作用特点及同类品种抗生素之间的差别。以头孢菌素为例，对于革兰阴性杆菌，特别是产酶耐药阴性杆菌引起的重症感染，头孢菌素是愈新愈好，第三代头孢菌素的抗菌作用明显超过第二代和第一代；但对耐药金黄色葡萄球菌引起的感染，第三代头孢菌素疗效却不及第一代和第二代。因此不是任何情况下新品种抗生素都优于老品种。不加选择地将第三代头孢菌素作为常用抗生素应用，必然会诱导产生对多种第三代头孢菌素交叉耐药的细菌。一旦这种耐药菌引起严重感染，则病情难以控制。故临床医生若选用广谱抗生素偏多而依据不充分，不仅杀伤非致病菌，且可使细菌为了适应环境而产生的耐药性迅速蔓延。5.无指征联用抗生素：当前无指征联用抗生素的情况十分普遍，不合理的联用药不仅不增加疗效，反而降低疗效，容易发生二重感染，增加不良反应及增加耐药性细菌产生的机会。6.经验治疗太多：临床医生使用抗生素前送检相应标本做微生物检查过少，采标本检查的不到应用抗生素的1/10。我国许多医疗单位细菌培养和药敏试验严重滞后于临床，加之临床取样不能按常规操作，结果不准确，使其不能给临床准确提供病原学依据，医生使用抗生素只能凭经验试探性用药。8.对抗生素不切实的期望：医生认为患者期望得到抗生素治疗，如果没有为患者开出抗生素处方会对医患关系产生负面影响，然而很少一部分患者能意识到抗生素与微生物耐药性之间的关系。一些研究表明，医生可能高估患者对抗生素治疗的期望，这种对患者期望值的判断是影响处方行为的一个重要因素。大多数医生认为窄谱抗生素的价格便宜而且副作用较小，对于上呼吸道感染的患者，每年接受1～2次的抗生素治疗不仅可以节约费用而且副作用小，但事实上，每年抗生素处方量均会超过以上次数。二是患者的原因。患普通感冒的患者，要求开抗生素，要求输液，绝大多数感冒都是病毒性感染，对免疫功能正常者，根本不需要抗生素，因为抗生素可以杀死病菌，却不能杀灭病毒。感冒是自限性疾病，自身产生抗体可以中和病毒而痊愈。但我国许多人缺乏医学知识，对滥用抗生素的危害知之甚少，门诊时经常有患者点名要抗生素，而且越贵越好，越高档越好，也是造成滥用抗生素的原因之一。三是社会原因。在国外，抗生素药品是不允许作广告的。在我国，药品生产企业为了追求利润，在大众媒介大量刊播抗生素广告，言过其实，夸大其治疗作用，极大地误导了消费者，致使很多患者“跟着广告走”，对滥用抗生素起了推波助澜的作用。四是食品的原因。个别地方的养殖业滥用抗生素，在鸡、鸭等饲料中掺杂抗生素，有的养鱼户为了减少鱼病发生，建鱼塘时在塘底撒上一层喹诺酮类抗生素。一方面动物、禽类体内残留的抗生素会转移到人体，另一方面，动物、禽类产生的耐药菌也会传播给人类。国际上是严格禁止人畜共用相同抗生素的。动物产生耐药性后，它的耐药质粒通过接触可很快传播给人类。三、合理使用抗生素要走出误区误区之一：抗生素可以预防感染。某患者做腰椎间盘突出手术，为预防感染，医生给他用了大剂量的抗生素，引起腹泻。医生又用抗生素止泻，结果腹泻越来越厉害，生命垂危。结果是由于滥用抗生素导致的“抗生素相关性结肠炎”。立即停用抗生素并采用生态平衡治疗，病情很快得到控制。抗生素只能用于治疗敏感性细菌引起的感染，起不到“防患于未然”的作用。用抗生素预防感染，等于给细菌打预防针，诱导细菌的抗药性。不当使用抗生素会造成人体菌群紊乱，诱导其它的疾病。所有医务人员都应该有一个强烈的意识：使用抗生素的过程，就是培养耐药菌株的过程，每用一次抗生素，就产生10％的耐药率。所以，要预防感染，首先就要控制抗生素的使用。误区之二：抗生素可以外用。不少外科医生经常把抗生素配成液体冲洗伤口，有的在术后向伤口内撒抗生素粉剂，不少患者用利福平点眼……这都是很不正确的。抗生素教科书规定的非常明确，所有生物合成类抗生素、沙星类抗生素以及用于治疗重症感染的抗生素，是不可以外用的。利福平是治疗结核病的首选药品，国外对利福平的使用控制非常严格，严禁外用，否则取消医生资格。而我国不少医生用利福平给患者点眼。由于利福平的广泛使用，耐药性明显提高。据世界卫生组织的一项调查，我国结核菌耐药率高达46％，结核病发病人数居世界第二，三分之一的人感染有结核菌，感染人数超过4亿。尽管有多种原因，但不能说与利福平的滥用毫无关系。误区之三：广谱抗生素比窄谱抗生素效果好。所有的病人都希望药到病除，特别是对抗生素的疗效有着过高的期望。专家认为，抗感染的治疗是一个循序渐进的过程，对急性感染，抗生素一般要用3－5天。有不少病人急于求成，使用一天后感到症状没有明显好转，就误以为无效，要求医生用其它抗生素或增加使用其它抗生素。在门诊和临床上经常看到一个普通的感冒用几种抗生素的现象，不仅增加了患者的负担，更主要的是增加了细菌的耐药性，造成了二重感染。抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用两种。只有病原菌不明的重症感染、同时感染两种以上病菌或者细菌对抗生素产生耐药时才联合使用，轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。误区之四：新的抗生素比老的抗生素好。不少人喜欢跟着广告用药，认为抗生素“越新越好”，“越贵越好”，“越高级越好”。常看到有的患者到医院后点名要广告上的药，要价格贵的药。其实每种抗生素都有其自身的特性，优势劣势各不相同，一般要因病、因人选择，坚持个体化给药。比如红霉素是老牌抗生素，价格很便宜，它对于军团菌和支原体感染的肺炎具有相当好的疗效，而像价格非常高的碳青霉烯类的抗生素和三代头孢菌素却对这些病没有什么疗效。一般来说，一种新的抗菌素研制出来，具有它的先进性，但并不是说所有的新药就一定比老的好。关键还是看对不对症。有的老药药效比较稳定，价格也便宜，人们不经常使用反而可能更敏感。误区之五：抗生素是消炎药。多数人将抗生素等同于消炎药，误以为抗生素可以治疗一切炎症。实际上抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对由病毒引起的炎症，如病毒性感冒或哮喘病人的变态反应性炎症没有效。倘若对非病原菌感染所致的无菌性炎症也采用抗生素治疗，那么不但无益反而有害，人体内存在大量正常有益的菌群，这些菌群有互相制约的作用，所以才能保持体内的微生态平衡，以防止某一种细菌繁殖生长过盛而发生疾病。如果用抗生素治疗无菌性炎症，这些药物进入体内后将会敌我不分，乱杀无辜，反而压抑和杀灭了人体内有益的菌群，引起菌群失调，造成抵抗力下降，招致其它疾病的发生。日常生活中经常发生的局部软组织的瘀血、红肿、疼痛，过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及病毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素来进行治疗。四、跳出怪圈，换个思路抗感染近年来，发达国家把对感染的预防放在提高患者的免疫力上，因为绝大多数的院内感染是内源性的，与患者的免疫力有密切关系。人体有6大贮菌库：上呼吸道、口腔、胃肠道、泌尿道、阴道、皮肤。如果其生物社会失去控制，就会源源不断地向感染或菌群失调的领域供应。致病菌可以说取之不尽，用之不竭，即使把一个菌库的细菌全部杀死，也会马上被别的细菌定植。医院感染就是这样，当病人刚住院时带的敏感菌株，住院后被杀灭，取而代之的是来自医院医护人员或其他病人身上的耐药菌株。在我国，中医讲究“祛邪扶正”，二者不可偏废。抗菌素主要起的是祛邪的作用，但抗生素必须通过机体自身的免疫力才能发挥作用。因此，还应该有其它的措施来扶正，双管齐下，才能取得最好效果。长时间以来，我们陷入了“感染—用抗生素—培养出耐药菌株—造成新的感染—再用抗生素”恶性循环的怪圈。如果能从提高人体免疫力入手，减少人群的感染机率，就会走出这个怪圈。20世纪九十年代初，中华预防医学会微生态学分会副主任委员熊德鑫教授提出了“用微生态疗法防治疾