抗生素的合理应用

LOGO抗生素合理应用本钢总医院梁利新LOGO人类和病原体的斗争史斗争的结果隐患(残余和无辜)抗生素的合理应用升阶梯降阶梯“大万能”感染的环境—院外、院内感染2治疗的情况3药代/药效动力学2治疗后评价3(酱脓链球菌)S.epidermidisPasteurellaBoneandJointS.aureusS.epidermidisStreptococciN.gonorrhoeaeGram-negativerodsAbdomenE.coli,ProteusKlebsiellaEnterococcusBacteroidessp.（拟杆菌属）UrinaryTractE.coli,ProteusKlebsiellaEnterococcusStaphsaprophyticus（腐生葡萄球菌）UpperRespiratoryS.pneumoniaeH.influenzaeM.catarrhalisS.pyogeneskatamo溶血性链球菌LowerRespiratoryCommunityS.pneumoniaeH.influenzaeK.pneumoniaeLegionellapneumophilaMycoplasma,ChlamydiaLowerRespiratoryHospitalK.pneumoniaeP.aeruginosaEnterobactersp.Serratiasp.S.aureusMeningitisS.pneumoniaeN.meningitidisH.influenzaGroupBStrepE.coliListeria、阻断细胞壁合成B内酰胺类、万古、杆菌肽3、损伤细胞浆膜影响通透性如多粘菌素、两性霉素和制霉菌素2..阻断核糖体蛋白合成如氨基糖苷类、四环素、红霉素和氯霉素4.影响叶酸代谢如磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇5.阻断RNADNA的合成喹诺酮类、利福平、阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑抗菌药物分类氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长多数β-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数TM和AUCMIC主要参数TMIC,,PAE，T1/2AUC/MIC浓度依赖性AUC：24小时内稳态血药浓度时间曲线下面积。MIC：最低抑菌浓度。MIC90：能抑制90%以上细菌生长的抗菌药物浓度Cmax/MIC:T1/2:时间依赖性药物：当4*MIC=MICmax.杀菌效应便达到饱和状态，再继续增加药物浓度，杀菌效应不再增加。（内酰胺类和大环内脂类）浓度依赖性药物：当药物浓度高时，可以达到最大杀菌效果。（氨基糖苷类和喹诺酮类）抗生素的分类抗细菌（抗菌素）抗病毒抗真菌抗寄生虫抗支原体抗菌素的分类b内酰胺类抗生素（分子结构上含有b内酰胺核的抗生素）大环内酯类喹诺酮类氨基糖苷类氯霉素类林可霉素类：G+菌和厌氧菌-克林霉素四环素类不典型病原体有效恶唑烷酮类MRSA\MRSE利奈唑胺（斯沃）磺胺类G+菌、奴卡菌、肺孢子虫等感染多粘菌素类多粘菌素B/E严重肾毒性！硝基呋喃类呋喃坦啶磷霉素类金葡菌、表葡、肺炎球菌、肠杆菌沙雷菌、志贺菌有效厌氧菌无效内酰胺类抗生素-青霉素类G+需氧与厌氧菌、G-球菌、嗜血杆菌和螺旋体具有强大的抗菌作用对β-内酰胺酶不稳定，故产酸葡萄球菌对之耐药本品半衰期短，需多次给药主要不良反应：过敏、过敏性休克青霉素V（苯氧甲青霉素）口服吸收好氨基青霉素：对肠球菌活性更突出氨苄西林阿莫西林：口服内酰胺类抗生素-头孢菌素类头孢菌素分类代表药物抗菌谱注意Ⅰ代先锋Ⅰ~先锋ⅥG﹢球菌、部分G-杆菌、大部分厌氧菌绿脓杆菌无效MRSA、MRSE无效Ⅱ代头孢呋辛、头孢克洛G﹢球菌、部分G-杆菌、大部分厌氧菌绿脓杆菌无效MRSA、MRSE无效Ⅲ代头孢塞肟钠、头孢他啶、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢曲松G-杆菌、大部分厌氧菌一些天然耐药菌、产ELSBL无效MRSA、MRSE无效Ⅳ代头孢肶肟G﹢球菌+G-杆菌一些天然耐药菌、产ELSBL无效MRSA、MRSE无效各代头孢菌素适应症定位()内为代表药抗G+菌抗G-菌一代（头孢氨苄、头孢拉定）++++二代（头孢呋辛）++++三代（头孢他啶、头孢哌酮、头孢地嗪）++++四代(头孢肶肟、头孢可定、头孢匹罗)五代（头孢洛林）++++++内酰胺类抗生素-头霉素抗菌谱与二代头孢相仿，主要用于厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，用于盆腔和腹腔感染（预防用药）。临床应用：头孢西丁头孢美唑内酰胺类抗生素-单环类氨曲南：属窄谱抗生素对各种肠杆菌科细菌和绿脓杆菌具有强大的抗菌作用内酰胺类抗生素-碳青酶烯类抗菌谱极广对大多数G+与G-需氧菌与厌氧菌均具有强大的抗菌活性对β-内酰胺酶稳定对产ESBLs菌有效,产AmpC菌有效对不动杆菌耐药率高泰能（亚胺培南-西司他丁）美平（美罗培南）实用范围：1.重症感染2.多重耐药3.治疗无效内酰胺类抗生素-糖肽类主要用于耐甲氧西林金葡萄（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、肠球菌等G+引起的严重感染可引起听力和肾损害万古霉素-稳可信去甲万古霉素替考拉宁内酰胺类抗生素-β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦他唑巴坦克拉维酸应用复合剂：氨苄西林/舒巴坦（优立欣）阿莫西林/克拉维酸（奥先）头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)氧哌嗪青霉素/他唑巴坦（邦达）哌拉西林/他唑巴坦（特治星）大环内酯类对G+球、杆菌、某些厌氧菌具有较强的抗菌作用支原体、衣原体、螺旋体、军团菌也有敏感14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿奇霉素16环：米欧卡霉素喹诺酮类分类第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌尿系感染第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星左旋氧氟沙星。用于肠道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星.对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性喹诺酮类氟喹诺酮类：抗菌谱广，对G-G+包括绿脓、葡萄球菌有良好作用对支原体、衣原体、军团菌也有良好活性与其它抗生素无交叉耐药口服吸收好，对细胞的渗透力强，能透入前列腺和脑脊液对部分细菌有PAE主要不良反应：胃肠道反应，皮肤过敏临床应用：氧氟沙星环丙沙星洛美沙星半衰期较长，每日1-2次给药氟罗沙星莫西沙星每日一次给药呼吸喹诺酮左氧氟沙星每日两次给药氨基糖苷类抗菌谱广，杀菌作用快而完全，对部分细菌有PAE对大多数G-、G+及TB杆菌具有抗菌作用水溶性好，性质稳定各品种间有部分或完全交叉耐药口服吸收差，注射剂一日剂量一次给药即可具有不同程度的肾毒性和耳毒性氨基糖苷类链霉素丁胺卡那庆大妥布霉素卡那萘替米星氯霉素类抗菌谱相对较广不动杆菌无效最大的副作用骨髓抑制常用于眼科硝基呋喃类对厌氧菌具有强大抗菌作用适用各种厌氧菌感染口服吸收好可通过血脑屏障细菌不易产生耐药与其它抗菌药无相互作用不良反应：消化道反应，暂时白细胞减少硝基咪唑类甲硝唑：厌氧菌感染和原虫（阿米巴，滴虫）替硝唑：略强于甲硝唑奥硝唑：围手术期治疗肝功损害，双硫仑反应，孕妇和哺乳期慎用。抗真菌药多烯类两性霉素B、两性霉素B脂质体氟胞嘧啶5-氟胞嘧啶吡咯类（唑类）咪唑咪康唑酮康唑三唑氟康唑伊曲康唑伏立康唑棘白菌素类卡泊芬净米卡芬净特殊部位的用药胃肠浓度高的药萘啶青霉素氨基糖甙类胆汁浓度高的药菌必治哌拉西林头孢哌酮尿液浓度高的药哌拉西林头孢呋辛头孢西丁头孢美唑菌必治头孢噻肟氟喹诺酮氨基糖甙万古霉素氟康唑动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉＋抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药氟喹诺酮利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙酰异烟胺利巴韦林肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全肝功严重不全：经肝排泄抗生素减量50％换用以肾脏失活/排泄为主的药物肾功不全CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50％，间隔不变CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50％，双倍间隔换用肝脏失活或者排泄的药物联合不全：无合宜建议。平衡两者病变的程度注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！CCr＝〔（140-年龄）×Kg〕/〔72×血肌酐（umol）〕女X0.85肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺