大泡性视网膜脱离疑难病例讨论

激素所致大泡性视网膜脱离患者男，43岁主诉：右眼红肿不适3周，视物不清版胀痛1+周现病史：患者3周前（2013．08．03）在游泳后，出现右眼红肿不适，无脓性分泌物，当地医院诊断为“右眼结膜炎”，给予左氧氟沙星、普拉洛芬滴眼液治疗。于2013．08．05加用地塞米松滴眼液、更昔洛韦眼膏，并给予口服阿昔洛韦片1+周前（2013．08．15），患者出现右眼视物不清，伴眼部胀痛、头痛，当时非接触眼压：右眼21．6mmHg，左眼15．1mmHg，当地医院给予盐酸卡替洛尔滴眼液降眼压治疗患者四天前（2013．08．20），视物不清症状加重，在当地医院行眼底照相、OCT、FFA等检查，但患者自觉病情严重，未在当地医院接受进一步治疗，而于2013．08．24来我院寻求诊治。既往史：既往胃炎病史，余既往史及家族史无特殊眼部检查：双眼球各方位活动度可。红玻璃复视像检査，向上方注视时，出现复视。右眼左眼视力0.51.2眼压13.0mmHg14.4mmHg眼睑肿胀正常结膜充血水肿，可透见结膜下巩膜血管怒张无充血水肿角膜透明，KP（-）透明，KP（-）前房深度可，Tyn（-）深度可，Tyn（-）虹膜纹理清纹理清瞳孔圆，光反射敏圆，光反射敏晶体透明透明玻璃体清，cell（-）清，cell（-）眼底黄斑水肿、皱褶视网膜平伏，黄斑结构可眼底照相（外院2013.8.20）：可见右眼黄斑区水肿OCT（外院2013.8.20）：右眼黄斑区视网膜神经上皮脱离，伴脉络膜水肿FFA（外院2013.8.21）：见右眼后极部数个荧光渗漏点眼部B超（外院2013.8.21）：提示右眼黄斑区视网膜浅脱离，后极部球壁增厚，球后间隙增宽，可见“T”型征眼眶增强MRI（外院2013.8.20）：见右眼上直肌增粗检验（8.22-8.24）：血常规、CRP、血沉、甲功、抗核抗体、抗血管内皮细胞抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、类风湿因子、血管紧张素转化酶、梅毒均未见明显异常根据患者的眼部症状“右眼红肿，视物不清，并伴有疼痛”，以及眼底表现“右眼黄斑区视网膜浆液性脱离，同时伴脉络膜水肿”。并且，眼部B超特征性地显示右眼后极部现膜增厚，伴有“T”型征。因此该患者初步诊断为“右眼后巩膜炎，继发浆液性视网膜脱离”。此外，该患者的眼眶MRI检检查提示右眼上直肌增粗，表明后巩膜炎症已然累及眼外肌。患者来我院就诊当天（2013．08．24）给予大剂量糖皮质激素冲击治疗（静脉滴注甲强龙500mg），连续3天，同时给予口服雷尼替丁护胃。局部典必殊滴眼液，右眼qd治疗甲强龙冲击治疗3天后（2013．08．27），患者复诊时主诉“右眼红肿，疼痛不适感显著缓解，视力无明显改善”，同时患者诉“左眼前出现暗影”眼科检查发现：右眼睑肿胀、眼表充充血明显减轻，但是右眼底黄斑依然有水肿皱褶，且下方周边视网膜出现浅脱离；左眼后极部出现多处局灶性视网膜浆液性脱离。双眼眼底照相、OCT、FFA检查如图眼底照相（2013.8.27）：A.右眼黄斑依然水肿皱褶；B.左眼后极部见两处视网膜浆液性脱离，呈圆盘状隆起OCT（2013.8.27）：A.右眼黄斑区视网膜下液，伴脉络膜水肿；B.左眼后极部视网膜两处视网膜神经上皮浆液性脱离FFA（2013.8.27）：a.右眼后极部荧光渗漏点数量较使用激素前增多；b.左眼后极部出现新发的数个荧光渗漏点诊断？原因？下一步诊疗方案？根据患者眼底表现，和FFA检查结果，考虑甲强龙冲击治疗后，尽管有效减轻右眼总体的炎症反应，但是诱发了“双眼大泡性视网膜脱离”，因此停用激素，改口服吲哚美辛肠溶片患者于2013．08．30复诊，眼底视网膜脱离范围变化不明显，补充检查UBM发现双眼全周睫状体脱离。并且，眼部高频B超显示右眼球壁显著增厚的同时，也提示左眼球壁存在轻度增厚。结合UBM和高频B超检查结果，考虑后巩膜炎症累及双眼。但是难以分辨，是否同时存在大泡性视网膜脱离的可能性。因此，再试用激素治疗（甲强龙40mg静脉滴注×3天）3天后（2013．09．02）复诊，右眼视力为0．5，左眼视力下降为0．8。眼底检查见右眼黄斑水肿皱褶，下方视网膜高度脱离呈大泡状隆起，左眼后极部两处局灶性视网膜脱离范围扩大，相互融合，同时视乳头上方亦出现明显浆液性视网膜脱离根据试用激素后的眼底表现，该患者最终明确诊断为“双眼后巩膜炎，激素致双眼大泡性视网膜脱离”，明确告知患者必须停用激素，门诊密切随访眼底照相拼图：a．右眼黄斑水肿皱褶，下方视网膜高度脱离呈大泡状隆起（黑色箭头），并且黄斑侧可见网膜下黄白色纤维素样渗出物（白色箭头）；b．左眼后极部两处局灶性视网膜脱离范围扩大，相互融合（黑色箭头），同时视乳头颋上方亦出现明显浆液性视网膜脱离（白色箭头）OCT：a.右眼黄斑区视网膜下液，伴脉络膜水肿；b.左眼后极部两处视网膜脱离范围扩大，相互融合2013．09．17复诊，眼底检査发现双眼浆液性视网膜脱离明显减轻2013.10．21复查OCT发现右眼后极部视网膜下液基本吸收，同时脉络膜水肿显著减退，左眼后极部视网膜下液已完全吸收2013．11．08复诊，眼部情况稳定，查视力：右眼O.8，左眼1.2眼底照相拼图：a．右眼下方大泡状视网膜脱离明显减轻；b.左眼后极部浆液性视网膜脱离明显减轻，后极部视网膜基本平伏OCT：a.右眼后极部视网膜下液基本吸收，同时脉络膜水肿显著减退；b.左眼后极部视网膜下液已完全吸收后巩膜炎的处理原则（1）全身应用糖皮质激素：糖皮质激素具有强有力的抗炎效应（2）免疫抑制剂：如果糖皮质激素未能有效控制炎症，或者出现激素相关全身及眼部并发症，可采用环孢素等免疫抑制剂（3）如合并眼前段炎症表现，可眼局部给予糖皮质激素滴眼液及散瞳处理（4）对因治疗：如果能明确后现膜炎是某种特殊感染导致，应采取对应的抗慼染治疗大泡性视网膜脱离的处理原则（1）停用激素，观察视网膜下液吸收情况，如果视网膜下液长时间未能吸收，可采取激光光凝或光动力疗法（PDT）治疗（2）激光光凝治疗：中心凹外的渗漏点，可采用氩激光光凝，封闭渗漏点（3）PDT治疗：中心凹下渗漏点或者弥漫性渗漏点，可采用半量PDT治疗