79妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病李东霞妊娠期高血压疾病•强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系•妊娠期特有的疾病高危因素•初产妇(年龄＜18岁或＞40岁)•多胎妊娠•妊娠期高血压病史及家族史•慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病•血管紧张素基因T235阳性•营养不良•低社会经济状况病因(1)免疫机制：•同种异体抗原超负荷•母胎免疫平衡失调、封闭抗体（blockingantibodies，Ab-l）产生不足•蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用减弱•患者夫妇、母婴HLA－DR4显著增加HLA－DR4在发病中的作用病因(2)遗传因素(3)营养缺乏低蛋白血症钙、镁、锌、硒等缺乏(4)胰岛素抵抗高血压的定义•持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，血压升高至少应出现两次以上，间隔≥6小时。尿蛋白的定义•在24小时内尿液中的蛋白含量≥300mg或在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g／L（定性十）。分类•妊娠期高血压•子痫前期轻度重度•子痫慢性高血压并发子痫前期•妊娠合并慢性高血压临床表现－－妊娠期高血压血压:≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，产后12周恢复正常尿蛋白:（－）自觉症状：可伴上腹不适、PRL↓产后方可确诊临床表现－－子痫前期轻度血压:≥140/90mmHg，孕20周以后出现尿蛋白:≥300㎎/24h或（＋）自觉症状：上腹不适、头痛临床表现－－子痫前期重度血压：≥160/110mmHg蛋白尿：≥2.0g/24h或（＋＋）自觉症状：持续性头痛、脑神经或视觉障碍、持续性上腹不适实验室检查：血Cr＞106μmol/L，ALT或AST↑PRL＜100×109/L，血LDH↑慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇•妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h•妊娠20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血压•血压≥140/90mmHg，首次诊断高血压并持续到产后12周后诊断诊断易，鉴别难，主要是辨轻重病史：高血压：注意测量方法和诊断标准蛋白尿：蛋白尿的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度水肿：不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据水肿•体重突然增加≥0.9kg／周，或2.7kg／月是子痫前期的信号。水肿发生顺序踝→小腿→大腿→外阴→腹部水肿分度踝部、小腿＋大腿＋＋外阴、腹部＋＋＋全身水肿、腹水＋＋＋＋辅助检查•血液检查：RBC、Hb、HCT、血粘度、凝血功能•肝肾功能测定：ALT、AST、白／球蛋白比值血清Cr、BUN、尿酸肌酐升高与病情严重程度相平行注意：重度子痫前期与子痫应测定电解质与二氧化碳结合力辅助检查尿液检查:尿比重、尿常规尿比重＞1.020时说明尿液浓缩尿蛋白（＋）:尿蛋白含量300mg／24h尿蛋白（＋＋＋＋）:尿蛋白含量5g／24h注意：辅助检查眼底检查（可表明病情轻重）水肿→渗出→出血→剥离辅助检查•心电图•超声心动图•脑血流图检查辅助检查胎盘功能检查胎动计数、胎监胎儿成熟度检查主要是肺成熟度检查鉴别诊断•妊娠期高血压疾病：慢性肾炎合并妊娠•子痫：*癫痫*脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血*糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷治疗治疗的目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠治疗妊娠期高血压可住院也可在家治疗（1）休息：左侧卧位（2）镇静：（3）密切监护母儿状态：（4）间断吸氧：（5）饮食：一、子痫前期治疗治疗原则：休息应住院治疗镇静解痉降压合理扩容和必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠治疗（1）休息：同妊娠期高血压（2）镇静：1）地西泮（diazepan）：抽搐过程中不可用药，以免导致心跳骤停2）冬眠药物：产前已很少使用，估计6小时内分娩者应禁用3）其它镇静药物：分娩6小时前宜慎重治疗(3）解痉首选药物－硫酸镁im及ivdirp均可1）作用机制：①、抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱②、刺激血管内皮细胞合成前列环素③、使平滑肌细胞内钙离子水平下降④、可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力治疗2）用药指征：①、控制子痫抽搐及防止再抽搐②、预防重度子痫前期发展成为子痫③、子痫前期临产前用药预防抽搐治疗3）毒性反应：治疗有效浓度为1.7～3mmol／L血清Mg＞3mmol／L即可发生镁中毒表现:膝反射减弱或消失→全身肌张力减退→呼吸肌麻痹→呼吸、心跳停止治疗4）注意事项：A.定时检查膝腱反射是否减弱或消失B.呼吸不少于16次／minC.尿量≥25ml/h或≥600ml/24hD.硫酸镁治疗时需备钙剂E.肾功能不全时应减量或停用F.有条件时监测血镁浓度G.产后24小时停药治疗（4）降压药物：目的:为了延长孕周或改变围生期结局指征：1、血压≥160／110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg2、原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者治疗(4）降压药物：降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量治疗1）周围血管扩张剂:肼屈嗪（hydralayine）2）α、β能肾上腺素受体阻断剂：拉贝洛尔（labetalol）3）钙离子通道阻滞剂：硝苯地平（nifedipine）尼莫地平（nimoldipine）5）兴奋血管运动中枢的α受体：甲基多巴（methyldoe）6）速效血管扩张剂：硝普钠（sodiumnitroprusside）7）肾素血管紧张素类药物：妊娠期应禁用治疗（5）扩容：用于严重的低蛋白血症、贫血药物：人血白蛋白、血浆、全血（6）利尿药物：全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿利尿剂：呋噻米、甘露醇治疗（7）适时终止妊娠：治疗妊娠期高血压疾病的有效措施1）终止妊娠的指征：①、子痫前期积极治疗24～48小时无好转②、子痫前期孕周已超过34周④、子痫前期孕龄不足34周，胎盘功能减退⑤、子痫控制后2小时可考虑终止妊娠二、子痫治疗（1）子痫处理原则：控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终上妊娠（2）护理（3）密切观察病情变化：及早发现并发症预防1．建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生保健工作。2．加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉进行产前检查。3．指导孕妇合理饮食与休息。4．补钙预防妊娠期高血压疾病。