医患关系道德

前言案例1一组实习生（7人，其中2名男生）跟随妇科老师出门诊，当为一个女病人检查时，女病人不让实习生检查。老师说，实习生检查等于是我查，你不让实习生检查，我也不查。结果，女病人走了。对带教老师的行为进行分析，同学们会产生那些想法？◆老师的做法没什么不对；◆病人未履行义务在先，故医生可不履行义务在后；◆患者有隐私权，若患者不让学生检查，只能按患者意见办；◆医生应劝说患者，并提出几种解决途径；◆医生的不妥主要表现在向病人解释时对病人不尊重，态度生硬；◆病人既然到教学医院来，就应该想到这一点。病人觉悟太低，使医学生错过了学习机会。【案例分析】本案例中的医学事实是：患者需要进行妇科检查；伦理学事实是：患者不让实习生检查，老师拒绝为患者提供检查（进一步，也就不可能进行治疗）。关系相对复杂：一是医患关系（包括老师、实习生与患者的关系），二是师生关系。按层次性排出带教老师可采取的做法：◆强制检查；◆本案例中的做法；◆先告知患者，然后由实习生检查，老师指导；◆若患者不同意，应作进一步解释，保证对患者不构成伤害；患者仍不同意，则由老师检查；◆若患者同意，但不让男学生检查，可让男学生在旁见习直至回避。请提出您对以上分析和结论的看法。第五章医患关系伦理第一节医患关系的性质一、医患关系的含义及性质（一）医患关系的含义医患关系：是指一个个体（患者）与另一个个体或群体（治疗者或医疗卫生组织）在医疗活动中的各种联系。狭义的医患关系：广义的医患关系：（二）医患关系的性质1、医患关系的技术属性2、医患关系的伦理属性3、医患关系的法律属性4、医患关系的价值属性技术属性首先具备的属性技术属性是医患关系的基础医患交往必须尊重科学和医学技术伦理属性双向的道德关系是医患关系的本质属性信托关系：去寻找自己健康的拯救者和生命的托付者医者的不可推卸的道义责任并具有其独特的伦理性质：全人类性、继承性、实践性医患关系从伦理学角度看，是一种信托关系。–①信托关系的设立与存在必须具有特定目的；–②受托人从委托人那儿获得并行使特殊的权力；–③信托关系内双方本质上的不对等,包括:知识、权力、谈判能力和影响力。–④信托关系就是委托人对受托人的信任,相应的,医生的言行必须清楚与明确地传达对病人的忠诚。–⑤依赖与易受伤害,在医患关系中,病人是处于最无力保护自己和照管自己利益的情况中。完全依赖医生是必然的。–⑥受托人容易误用或滥用被授予的权力,以促进自己的利益或暗中损害委托人的利益。–⑦期望是信托关系最后一个特征。法律属性用法律保护医患双方的权益是社会进步的标志学术界仍存争议主要有两种观点1、是不一般的契约（合同）关系：复杂性、不确定性2、经营者与消费者的关系：有利于处理非医疗事故的医患矛盾，但仍存在不足–从法律角度看，医患关系具有契约性，因为包括了“要约”和“承诺”两个要件。–但并不表明就是契约关系，因为：（1）医患双方不能说是平等的，医务人员在知识等方面都比患者要优越。（2）患者的自由和自主甚至自愿性都很有限。（3）最重要的是契约关系各方均受个人利益驱动，名正言顺的谋求自己的利益，每一方都希望保护自己免受对方自利行为伤害。（4）契约关系中违约一方需要承担赔偿责任，而医患关系并不是完全如此。价值属性医务人员在医患关系中实现物质价值、医学价值和伦理价值的统一患者在医患关系中获得健康价值、精神价值及社会价值等总结医患关系是一种具有技术、伦理、法律、价值属性的特殊的人际关系技术关系是基础、伦理关系是本质、法律关系是保障、价值关系是目的案例分析：原告：郑某，女32岁，江苏省南京市红十字会医院护士。住江苏省南京市。原告：陈某，男38岁，中国人民解放军南京军区某部军官，住江苏省南京市。被告：江苏省某医院。住所地：江苏省南京市。法定代表人：黄某，该院院长。原告与被告发生医疗服务合同纠纷，向当地法院起诉。原告诉称：因结婚7年未生育到医院就医，与医院（被告）约定通过“单精子卵腔内注射”技术（ICSI技术）实施人工辅助生育，但是医院擅自改变治疗技术方案，实际采取了“体外受精和胚胎移植”技术（IVF技术）并导致治疗失败，故请求按照《合同法》和《消费者权益保护法》以及《民法通则》的规定，判令医院双倍赔偿医药费2.5万元，误工费1392.5元。精神抚慰精1万元并公开赔礼道歉。–被告辩称：IVF技术和ICSI技术都是人工辅助生殖技术手段，二者有不同的适应症。原被告之间并没有明确约定采取何种技术。我院根据原告当时的情况决定采取IVF技术符合医疗常规，因此，在治疗过程中不存在任何过错。原被告之间不存在普通的消费者与经营者的关系，本案不适用消费者权益保护法。原告以违约为诉由，要求我院承担精神损害赔偿业没有法律依据。问题：如果你是法官，你如何判决？在双方证据优势的较量中，法院认定：–虽然原告、被告双方书面未约定采取何种技术进行治疗，但是综合分析以上证据可以认定，原告已知熟悉存在两种不同的治疗技术手段，其交费的行为应当认为是对治疗技术方案作出的选择，人民医院收费的行为应当认为是对原告选择的确认，因此，原被告之间已经就采取ISCI技术进行人工辅助生育治疗达成合意，人民医院有义务按照ICSI技术为原告进行治疗。–最后，法院判原告获胜。（二）医患关系的基本特征1、不对称的平等：地位不对称信息不对称选择不对称2、无隐私的陌生人关系医患保持情感中立的陌生人际关系是对病人健康负责小张是甲卫生院的一位主治医师，2006年6月15日因病到乙医院住院，住院后由该院李医师负责。6月25日，小张因觉得自己的病情不见好转，就找李医师了解病情及治疗方案，在了解情况后，建议李医师能否调整一下治疗方案。李医师听后十分不悦，认为这是对自己诊治水平的怀疑和不信任，没有考虑小张的建议。26日下午，小张要求出院到别处治疗，李医师更加生气，但鉴于患者的要求还是不情愿为小张办理了出院手续。问题：试对该案例中的医患关系模式进行分析，并提出自己的建议。第三节医患关系的理论模式一.帕森斯模式技术关系非技术关系：父子关系（相似）–一个人受另一个具有合法社会控制权利人的社会控制–表现出某种感情中立状态，但又充满浓重的感情色彩，都把注意力集中在相似的目标上但这种模式并不具有广泛的适用性–并不适用所有的疾病–随着社会发展，医患关系的不对称性会减弱–患者对医生的依赖性也会弱化–医生的控制作用逐步减小二、萨斯－荷伦德模式(一)主动-被动型：–父母与婴儿的关系(二)指导－合作型：–父母与少年的关系(三)共同参与型–成年人与成年人的关系模式医生的地位患者的地位应用对象生活原型主动—被动为患者做什么被动接受(无反应能力)麻醉、急性创伤昏迷病人父母与婴儿指导—合作告诉患者做什么合作急性感染病人父母与青少年共同参与帮助患者自疗伙伴关系(主动参与全过程)慢性疾患的病人和心理治疗成人之间维奇医患关系模式纯技术模式权威性模式契约模式一、医生的权利与义务（一）医生的权利《中华人民共和国执业医师法》第21条规定医师在执业活动中享有下列权利：①在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；②按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业行为相当的医疗设备基本条件；③从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；第二节医患双方的权利与义务④参加专业培训，接受继续医学教育；⑤在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；⑥获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；⑦对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出建议，依法参与所在机构的民主管理。医生的权力具体表现在：1、疾病诊治权2、特殊干涉权3、宣告死亡权4、隔离患者权5、工作学习权利6、参与建设权利（二）医生的义务《中华人民共和国执业医师法》的相关条款在法律上规定了医师的义务：①遵守法律、法规，遵守技术操作规范；②树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；③关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；④努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；⑤从事科学研究，发展医学科学；⑥宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育等。医务人员的义务包括对病人、社会的义务对病人的义务平等地为病人提供医疗服务的义务为病人解除痛苦的义务为病人保守个人秘密的义务为病人提供医疗信息及咨询的义务对社会的义务宣传医疗卫生知识和政策的义务维护国家社会整体利益的义务发展医学科学的义务二、患者的权利与义务（一）病人权利的历史关于病人权利的讨论最早始于法国大革命时期1946年《纽伦堡法典》中对病人的知情同意规定了三项必要条件，即知情、自由意志和有能力。此后，知情同意的原则从人体试验扩大到临床诊疗，成为病人权利的主要内容。1946年，美国通过了一个要求医院符合一定标准的法案，赋予州在法律上有对医院的医疗质量进行监督和保障病人权利的权力。1972年美国医院协会采纳了《病人权利法案》.1981年第三十四届世界医学会通过了《病人权利宣言》.1986年第三十八届世界医学会通过的《医师专业的独立与自由宣言》中也提到了病人的权利。（二）患者权利的内容1．平等的医疗权2．疾病认知权3．知情同意和知情选择权4．维护隐私权5．监督医疗过程权6．医疗赔偿权7．免除一定社会责任权（三）患者的义务内容1．保持和恢复健康的义务。2．积极配合诊疗的义务。3．遵守医院规章制度的义务。4．支持医学科学研究的义务。5.遵守法律上有关规定的义务三、医患之间权利与义务的关系（一）医务人员权利与义务的特征独立性自主性社会性（二）医患间权利与义务的关系1．医务人员权利与义务的关系2．医务人员权利与病人权利的关系3．医务人员义务与病人权利的关系第三节医患关系的发展趋势及其纠纷化解的道德原则一、医患关系的发展趋势与医德（一）医患关系的物化（技术化）趋势对医德的要求（二）医患关系的经济化（商品化）趋势对医德的要求（三）医患关系的民主化趋势对医德的要求（四）医患关系的法制化趋势对医德的要求二、医疗纠纷及其化解的道德原则（一）医疗纠纷的含义和类型1、医疗纠纷的含义医疗纠纷：是指医疗单位（包括卫生行政部门）与患者在诊疗、护理、康复等过程中由于某些原因造成了相互冲突，或发生不良后果及对其原因认识不一致而导致的争议。2、医疗纠纷的类型医患冲突纠纷性冲突非纠纷性冲突：期望冲突、观念冲突、情感冲突等医疗纠纷非医疗纠纷：侵犯患者隐私、非法行医等引起的纠纷有过失的医疗纠纷无过错的医疗纠纷：医疗并发症、无过错输血、医疗破坏事件医疗事故医疗过错≠医疗差错（二）医患纠纷发生的原因1、医疗机构的管理因素2、医务人员的因素（大医精诚？）3、患者的因素：不良的求医行为、对健康期望过高、不信任心理、疾病本身的因素、患者家属的心理行为因素（三）医患冲突与医疗纠纷医患冲突：医患间在医疗活动中交往时出现的矛盾状态。医疗纠纷是医患冲突的典型表现医疗纠纷实际上是当医患双方发生矛盾和冲突后，需要依据有关法律、法规和制度进行处理和调解的一种矛盾状态。（四）医疗事故与医疗纠纷1、医疗事故的界定医疗事故：是指“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。“医疗事故”的四个构成要件①医疗事故的主体是医疗机构及医务人员；②导致“医疗事故”的行为是医疗机构及医务人员违反医疗卫生管理法律、法规及有关规章制度造成的；③过失行为结果造成了患者人身损害；④过失行为与后果之间存在因果关系。2、医疗事故与医疗纠纷的处理道德要求相互尊重的原则真诚沟通的原则社会公益的原则以人为本的科学化管理原则案例：2006年3月7日南方都市报登出一则消息：《全国政协委员吴博威称收红包可令医患关系更和谐》，认为，“医生向病人索取红包获益的行为应当禁止，医生是救死扶伤的，怎么能谁给钱就先给谁做手术？抢救病人要根据病情。但治好病了，病人要感谢你，送你‘红包’是医患之间的感情交流。治疗前和治疗后，‘红包’性质不一样。在日本，很多病人手术后会当着其他