拨开迷雾,厘清线索―敌草快中毒病人的诊治2017-3-25

拨开迷雾，厘清线索——敌草快病人的诊治南京军区南京总医院聂时南[e-mail]32岁男性农民；主诉：接触敌草快后胸闷12小时；病史：干农活时不慎将敌草快溅至躯干及双下肢，后感胸闷，自行清洗全身，急诊；既往史：体健；查体：心率103次/分，其余未见明显异常。病例特点病例一检查检验血常规：WBC9.9*10^9/L，N91.2%，L7.9%，CRP0.5mg/L；血生化：ALT85U/L，AST54U/L，Scr54umol/L，BUN3.8mmol/L血气分析：PaO263mmHg，PaCO237mmHg，PH7.41，HCO3-24mmHg；病例一检查检验病例一诊疗过程初步诊断：1.接触性敌草快中毒2.肝功能损伤再次用清水清洗污染皮肤；予以保肝、抗氧化自由基、激素抗炎、化痰等对症支持治疗；联系肾脏科会诊，暂无血液灌流指征；病例一预后预后良好，中毒第13天治疗好转出院；随访中毒23天后的胸部CT如下。中毒初期中毒23天后病例一22岁男性战士；主诉：口服敌草快致恶心呕吐、嗜睡10小时；病史：口服敌草快150ml后反复恶心呕吐，呕吐绿色液体，被战友发现后送至当地医院就诊，给予大洗胃处理后转至我院抢救室；既往史：体健；查体：P59次/分，嗜睡，呼唤睁眼，回答切题，遵嘱运动，其余未见明显阳性体征。病例特点病例二检查检验血常规：WBC20*10^9/L，N97%，L2.2%，CRP0.5mg/L；血生化：ALT20U/L，AST23U/L，Scr79mmol/L，BUN3.8mmol/L，CK241U/L，淀粉酶145U/L血气分析：PaO2118mmHg，PaCO235mmHg，PH7.37，HCO3-20mmHg，乳酸5.0mmol/L；病例二检查检验病例二中毒初期中毒初期诊疗经过给予反复小洗胃治疗；予以保肝、抑酸、抗感染、维持水电解质平衡等对症支持治疗；予以活性炭鼻饲、硫酸镁导泻治疗联系肾脏科会诊，行床边血液灌流治疗；病例二病情变化患者中毒第2天（36小时左右），突发胸闷、气促、呼吸困难，并逐渐出现烦躁，伴有大汗，脉氧下降；查体：神志烦躁，呼吸急促，颜面部、颈部，胸前部可触及明显捻发感，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音低，两下肺可及少量湿罗音；立即完善胸部CT检查，复查血常规、血生化、血气。病例二检查结果病例二检查结果病例二检验结果血常规：WBC25.3*10^9/L，N82.3%，Hb176g/L，CRP138.3mg/L；血生化：ALT220U/L，AST262U/L，Scr730mmol/L，BUN17.4mmol/L，CK1467U/L，淀粉酶3452U/L，PCT41.55ug/L血气分析：PaO257mmHg，PaCO233mmHg，PH7.23，乳酸6.6mmol/L病例二处置立即予以气管插管、呼吸机辅助呼吸；胸前部皮肤切开皮下排气；并予以镇静、镇痛；同时加强抗感染、小剂量激素抗炎治疗，适当补液，维持生命体征平稳。病例二病例二预后及思考中毒后45小时患者终因多脏器功能衰竭抢救无效死亡。思考1.敌草快的毒性真的如此严重？2.敌草快中毒后肺部病变进展如此之快？病例二随访我们追问厂家药物的具体成分；答复：为了增加农药的性能，在敌草快的药液中加入了大量的百草枯！敌草快敌草快在1986年美国首次注册使用。属于联吡啶类灭生性除草剂，与百草枯同类。化学名称：1,1'—亚乙基—2,2'—联吡啶二溴盐分子式：C12H12N2·2Br英文名称：diquat（DQ）燃爆危险：可燃敌草快毒性：中等毒性。纯品对人的致死剂量为6-12g；大鼠口服中毒后半数致死量（LD50）为231mg/kg敌草快敌草快是全球仅次于草甘膦和百草枯的第三大灭生性除草剂敌草快与百草枯虽属同类除草剂，但确是两种不同的除草剂流行病学目前国内针对敌草快中毒的流行病学调查并未见报道，且散发病历报道也不多见。国内报道极容易与百草枯相互混淆。流行病学GamolaZ.Magnitudeandcharacteristicsofacuteparaquat-anddiquat-relatedillnessesintheUS:1998–2013，EnvironRes，2016毒性特点（敌草快vs百草枯）毒性特点敌草快百草枯口服毒性Ⅲ类（中等）Ⅱ类（中等）吸入肺部毒性Ⅲ类（中等）Ⅰ类（中等）皮肤刺激性轻微毒性（Ⅳ类）轻度毒性（Ⅳ类）眼睛刺激性Ⅱ类轻度刺激Ⅱ类中度刺激对生殖能力、致畸性、致癌性无无中毒死亡率低高中毒机制敌草快的中毒机制与百草枯类似，但确切机制目前尚处于研究阶段。目前认为敌草快中毒所造成的病理变化与氧化还原反应密切相关。GiselleM.，MechanismsofToxicity,ClinicalFeatures,andManagementofDiquatPoisoning:AReview。ClinicalToxicology，2000中毒机制（敌草快vs百草枯）毒性机制敌草快百草枯摄入途径破损皮肤、呼吸道和消化道完整皮肤、呼吸道和消化道致毒机制氧化还原反应的产物造成包括心脏在内的多种器官组织严重损伤。但损害程度远远低于百草枯氧化还原反应的产物造成包括肺、心脏在内的多种器官组织严重损伤致死原因休克肺部病变临床症状皮肤烧灼样疼痛：可经擦伤或溃疡和溃烂的皮肤吸入体内，引起烧灼样疼痛。眼部灼痛：引起结膜炎及角膜灼伤。咽部及口腔灼痛：口服中毒者可出现咽部及咽部烧灼感，并可有口腔及食道糜烂、溃疡或消化道出血。局部刺激可有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻甚至出现血便，麻痹性肠梗阻。部分患者可出现肝大、黄疸、肝功能异常等中毒表现。肝功能异常多呈轻度、短暂、可逆的表现。消化道症状临床症状AnaM.Peir´o，HepatotoxicityRelatedtoParaquatandDiquatAbsorptionThroughIntactSkin。DigDisSci2007吸收入血的敌草快主要通过肾脏代谢，导致患者出现肾脏损害表现或急性肾功能衰竭。尿常规可见蛋白、细胞及管型等。肾损伤临床症状DavidATanen，RenalFailureandCorrosiveAirwayandGastrointestinalInjuryAfterIngestionofDilutedDiquatSolution。ANNALSOFEMERGENCYMEDICINE1999低血压休克导致肾脏灌注不足，导致肾损伤敌草快对肾脏产生直接毒性作用，导致肾损伤原因敌草快对中枢神经系统的毒性小于百草枯。部分患者可出现昏迷、兴奋、烦躁不安、定向困难、癫痫大发作和精神异常等表现，甚至出现脑出血或梗塞。神经系统损伤临床症状SAMSaeed，AcutediquatpoisoningwithintracerebralbleedingPostgraduateMedicalJournal，2001临床症状其他如支气管炎、血压下降、中毒性心肌损害、心动过速、室颤、血细胞减少等临床表现。目前暂无敌草快致见肺纤维化的病例报道。GiselleM.，MechanismsofToxicity,ClinicalFeatures,andManagementofDiquatPoisoning:AReview。ClinicalToxicology，2000受损脏器敌草快百草枯皮肤、消化道接触性烧灼和腐蚀作用肾脏近端肾小管受损，肾小管细胞急性坏死神经系统不能直接引起神经中毒神经系统受损心脏心肌损害、血压下降心肌损害、血压下降、心电图S-T段和T波改变，或伴有心律失常，甚至心包出血临床表现（敌草快vs百草枯）受损脏器敌草快百草枯呼吸系统不会集中在肺部，对Ⅰ型肺血细胞的损伤比较温和而且可逆的，不会损伤Ⅱ型细胞；不会引起肺纤维化肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积。百草枯主要集中在肺部，肺组织纤维化样改变，造成肺部纤维化病变肝脏肝脏受损中央区肝细胞受损伤临床表现（敌草快vs百草枯）中毒严重程度中毒严重程度临床表现轻度中毒（摄入DQ1g）胃肠道症状、可逆性的肾损伤中-重度中毒（摄入DQ1-12g）多脏器功能障碍、急性肾衰多见，部分可逆爆发性中毒（摄入DQ12g）多脏器功能障碍、最终24-48小时死亡WilksMF.Diquat:Diagnosis,TreatmentandPrognosisofPoisoning.Fernhurst,Haslemere,Surrey:ZenecaAgrochemicals,1994治疗基础治疗洗胃、活性碳吸附：洗胃完毕应立即注入吸附剂活性碳（成人100g，儿童2g/k）。导泻：20%甘露醇或硫酸镁等药物口服导泻。强化利尿？——并不推荐，因为可能加重低血压休克、电解质紊乱，且敌草快主要通过肠道排泄。治疗活性炭T.Nakamura，InVitroAdsorptionCharacteristicsofParaquatandDiquatwithActivatedCarbonVaryinginParticleSize，Bull.Environ.Contam.Toxicol,2000吸附剂活性碳的目数越大（48-80目），即颗粒越细小，吸附敌草快的能力越强。治疗血液净化血液灌流血液透析血浆置换CRRT目前并没有明确的数据支持血液净化对敌草快的清除作用。治疗支持治疗自由基清除：如维生素C、维生素E、还原型谷胱甘肽等药物。保护胃粘膜：抑酸剂或胃粘膜保护剂。保肝：如患者出现肝功能损伤，可加用保肝药，如多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽等。维持水电解质平衡：注意补液纠正低血压，维持肾脏灌注及电解质平衡。预后单纯敌草快中毒患者一般预后良好。出现急性肾功能衰竭、麻痹性肠梗阻、低血压、室性心律失常、昏迷、需机械通气提示患者预后较差。但要警惕合并百草枯中毒的患者，合并百草枯中毒的患者一般预后较差。但目前尚缺乏相关的临床研究数据。市售敌草快百草枯22.5%敌草快水剂百草枯20.7%敌草快水剂百草枯9.4%敌草快水剂2016年山东农药检定所随机抽查3份敌草快水剂，均发现敌草快水剂中加入了不同含量的百草枯！杨理健，当前要重视百草枯水剂换成敌草快销售使用，山东农药信息，2016原因百草枯出口转内销，换包装后再出售！百草枯农药召回后换包装再次出售！掺入部分百草枯降低成本，提高疗效！无证企业生产假劣敌草快出售！杨理健，当前要重视百草枯水剂换成敌草快销售使用，山东农药信息，2016警惕厂家在敌草快中加入百草枯，甚至以百草枯全部代替敌草快进行生产销售可能形成了行业潜规则！如何鉴别敌草快中毒患者是否合并百草枯中毒？C.Fuke，Detectionoftwometabolitesofdiquatinurineandserumofpoisonedpatientsafteringestionofacombinedherbicideofparaquatanddiquat，SHORTCOMMUNICATION，1996主要方法：高效液相色谱法（HPLC）鉴别气相色谱法（GC）——只能检测PQ衍生物质谱联用法——GC-MS或LC-MS毛细管电泳法（CE）——结果不理想分光光度计法——早期PQ的检测方法放射免疫法、酶联免疫法、胶体金免疫检测陈珊珊，百草枯检测方法的研究进展，农药，2014鉴别鉴别RaisVohra，ThePoisonPen:BedsideDiagnosisofUrinaryDiquat，J.Med.Toxicol2010“两步法”定性检测敌草快及百草枯。1、尿液标本中加入碳酸氢钠；2、2min后加入亚硫酸氢钠粉末。尿液中如含有敌草快，颜色显黄绿色或者绿色，持续约30min总结急诊需提高对敌草快中毒的认识。敌草快虽与百草枯同属于一类除草剂，但是其不会造成肺部纤维化病变。临床需警惕敌草快药液中隐藏的“百草枯杀手”。临床敌草快中