心血管系统疾病

第一节高血压病【概述】高血压病是指以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。长期的血压升高可影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。【诊断要点】1．诊断标准非同日3次以上血压测量（未服降压药物）值：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或持续服降压药的高血压患者（不论血压高低）均可诊断高血压。血压水平的分级，按照2005年版中国高血压指南分级，见下表：正常血压120和80正常高值120～139或80～89高血压：1级140～159或90～992级160～179或100～1093级≥180或110单纯收缩期高血压≥140和902．症状50%以上的高血压患者无症状，约有50%患者有头痛、头晕，颈部发硬，血压急剧增高的患者可有恶心、呕吐、胸闷等症状。3．体征一般不明确，高血压伴心脏损害，可有胸闷、气短。高血压伴肾脏损害可m现夜尿增多。4．辅助诊断(1)配合诊室血压，还可进行家庭自测血压测定(BP135/85mmHg)，或进行24小时动态血压测定(BP130/80mmHg)。(2)常规检查：尿常规、血钾、血肌酐、血胆固醇、血糖、心电图。完成上述这些结果后，建议再进行危险分层（见2005年版《中国高血压指南》）。5．特殊高血压定义(1)高血压急症：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害（肾脏、心脏、脑血管）。(2)顽固性高血压：使用了3种及3种以上最佳剂量降压药物（其中包括一种利尿剂）联合治疗后，血压仍在140/90mmHg以上，称之为顽固性高血压。【药物治疗】1．利尿剂适用于轻、中度及老年高血压。同其他类降压药联用能增强其他降压药物的疗效。主要不良反应为低血钾、高尿酸。(1)首选噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪一日25～lOOmg，分l～2次服用，并按降压效果调整剂量，具有排钾作用。(2)保钾利尿剂：螺内酯开始一日40～80mg，分1～2次服用，至少2周，以后酌情调整剂量，不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用，以免增加发生高钾血症的机会。氨苯蝶啶成人常用量开始一日25～lOOmg，分2次服用，与其他利尿药合用时，剂量可减少。维持阶段可改为隔日疗法。最大剂量不超过每日300mg。儿童常用量开始一日按体重2～4mg/kg或按体表面积120mg／m2，分2次服，每日或隔日疗法。以后酌情调整剂量。最大剂量不超过每日6mg/kg或300mg／m2。(3)袢利尿剂：呋塞米起始一日40～80mg，分2次服用，并酌情调整剂量，主要用于肾功能不全时。高血压急症或高血压危象时需用20mg，肌内或静脉注射。(4)吲达帕胺：兼有利尿和血管扩张作用，能有效降压而较少引起低血钾的副作用。口服常释剂型2.5mg，一日1次；缓释剂型1.5mg，一日1次。2．β受体阻断剂适用于心率较快的中、青年患者或有冠心病合并心绞痛高血压患者。不良反应有心动过缓、乏力。禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。(1)美托洛尔口服普通制剂与规格，25～50mg，一日2～3次；(2)阿替洛尔初始剂量，6.25～12.5mg，一日2次，按需要及耐受量渐增至一日50～200mg。(3)普萘洛尔初始剂量lOmg，一日3～4次，可单独使用或与利尿剂合用。剂量应逐渐增加，一日最大剂量200mg。3．钙离子拮抗剂(CCB)二氢吡啶类钙拮抗剂起效较快，作用强，剂量与疗敦呈正相关，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。主要不良反应：面潮红、下肢水肿。个别患者心率增快、头痛。硝苯地平初始剂量lOmg，一日3次，维持剂量10～20mg，一日3次；尼群地平初始剂量lOmg，一日1次，以后可调整为lOmg，一日2～3次或20mg，一日2次。4．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄人或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。卡托普利初始剂量12.5mg，一日2～3次，按需要1～2周内增至50mg，一日2～3次；儿童常用初始剂量，按体重0.3mg/kg，一日3次，必要时每8～24小时增加0.3mg/kg。依那普利初始剂量5-lOmg，一日1次。维持剂量10～20mg，一日1次，最大剂量一日40mg，分1～2次服。5．固定复方制剂通过多种药物小剂量联合，达到有效降压和减少副作用的目的。复方利血平口服常释剂型初始剂量0.1～0.25mg，一日1次，经1～2周调整剂量，最大剂量一次0.5mg。复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型常用量：1片，一日1次。维持量：1片，2～3日1次，或遵医嘱。对于有抑郁倾向患者应当小心使用。6．联合治疗适用于2级以上高血压以及高危的高血压患者，常见的联合方案：(1)CCB联合ACEI（例如：尼群地平或硝苯地平十依那普利）；(2)CCB__-』3受体阻断剂（例如：尼群地平十美托洛尔或阿替洛尔）；(3)CCBJ-利尿剂（例如：尼群地平十吲达帕胺或氢氯噻嗪），但利尿剂需要小剂量。(4)3种以上的药物联合（CCBJ-ACEIJ-剩尿剂）。7．药物治疗中不良反应的处理(1)老年人在大剂量药物治疗时容易出现体位性低血压，建议平卧位，补盐水处理。(2)利尿剂出现低血钾乏力(血钾低于3.5mmol／l.)，建议补充钾盐或口服氯化钾。(3)使用ACEI时m现严重干咳，建议减量或停药。(4)服用CCB出现明显的水肿，建议CCB联合ACEI或小剂量利尿剂。【注意事项】1．高血压患者血压控制要达标。一般人群血压140/90mmHg，高危人群（糖尿病、冠心病、脑卒中、肾病）血压130/80mmHg。老年或冠心病患者舒张压最好不要控制到60mmHg以下。2．血压不要快速的降低，避免3级高血压采用硝苯地平（心痛定）口含。特别是在高危的患者存在一定风险。3．以下情况需转上级医院处理(1)高血压急症、顽固性高血压需要转诊。(2)临床持续出现高血压、低血钾、血压持续增高多种药物血压仍控制不良患者，临床上怀疑有继发性高血压的患者，需要到上级医院进行检查，进行鉴别诊断及治疗。(3)高血压伴有冠心病、脑卒中、肾脏疾病患者需要治疗原发病或者需要进行血压调整的可以转诊。(4)控制不良的高血压患者可转上级医院调整药物。第二节高血压心脏损害【概述】高血压由于动脉血压长期升高，使得心脏后负荷增加，心室壁张力增加可发展为心肌肥厚，随着高血压病程延长及血压水平的增高，心腔逐渐发生变化，临床上相应的m现心室舒张功能障碍、心律失常，乃至收缩功能减退，统称为高血压病心脏损害。【诊断要点】1．症状患者可出现运动后心悸、气短等临床症状，严重时表现为运劫耐量低减，甚至出现夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿等心功能不全的症状。2．体征心脏扩大（向心性肥厚或离心性肥厚）、心律失常。3．辅助检查(1)心电图：左心室高电压、左心室肥厚、劳损。(2)胸部X线：主动脉弓部迂曲延长，左侧心影增大。(3)超声心动图（有条件可做）：E/A1，心室后壁厚度11mm。左心室质量指数(LVMI)男性125g／m2，女性120g/m2，或有心房扩大(LA35mm)。【药物治疗】1．治疗原则控制血压尽可能达标。常常需要联合治疗。药物选择根据左室肥厚的程度以及心功能受损程度。2．药物选择(1)对于高危组且年龄小于60岁伴有左心室肥厚的患者，首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，卡托普利口服常释剂型12.5～50mg，一日2～3次；或依那普利口服常释剂型5～lOmg，一日2次。如用药8～12周后血压仍未达标，可加用钙拮抗剂(CCB)，硝苯地平5～20mg，一日3次；或尼群地平lOmg，一日2次；或（和）小剂量利尿剂如氢氯噻嗪12.5～25mg，一日l～2次。(2)患者出现心功能不全症状，可选卡托普利。初始剂量12.5mg，一日2～3次，根据耐受情况逐渐增至50mg，一日2～3次，近期大量服用利尿药者初始剂量6.25mg，一日3次。或依那普利口服常释剂型初始剂量2.5mg，一日1次，并密切监测反应，根据耐受惰况逐渐加量至一日5～20mg，分l～2次服。可联用β受体阻断剂美托洛尔12.5～50mg，一日2次，次选阿替洛尔12.5～25mg，一日2次；必要联合袢利尿剂呋塞米20～40mg，一日1～2次；或合用螺内酯20mg，一日1次。(3)对于高血压合并心律失常的患者，如心律失常仅仅为房性、室性期前收缩，可不予特殊处理。如出现房颤，可给予|3受体阻断剂美托洛尔口服初始剂量6.25mg，一日2～3次，以后视临床情况每2～4周可增加剂量，6.25～12.5mg，一日2～3次。最大剂量可用至50～lOOmg，一日2次。或选阿替洛尔初始剂量，6.25～12.5mg，一日2次，按需要及耐受量渐增至50～200mg。在没有抗凝药检测条件下至少服用小剂量阿司匹林每日lOOmg。其他见心律失常处理（见心律失常章节相关内容）。【注意事项】1．高血压多年出现胸闷、气短、运动耐力下降者建议转上一级医院进行超声心动图检查。2．对有左室肥厚、血压控制不良的患者建议转诊寻求新的控制血压方案。对有阵发性或持续房颤患者以及有明显心力衰竭症状患者建议转诊。第三节高血压肾脏损害【概述】高血压持续5～10年，即可引起肾脏小动脉硬化。根据血压程度和高血压的时间分为良性肾小球动脉硬化和恶性肾小球动脉硬化。高血压肾脏损害早期的临床表现为夜尿增多，尿微量白蛋白排泄率增加。继而尿常规化验即开始出现蛋白，沉渣镜检也逐渐m现轻度异常（少量红细胞及颗粒管型）。逐渐出现蛋白尿，并最终出现肾小球滤过率下降，肾功能不全发生。【诊断要点】1．症状m现肾损害前已有持续性高血压病史。肾小管功能损害如夜尿增多早于肾小球功能损害。2．体征可有颜面或双下肢轻度水肿。3．辅助检查(1)蛋白尿：微量白蛋白尿，尿白蛋白／肌酐比升高：男性≥22mg/g(2.5mg／mmol)；女性≥31mg/g(3.5mg／mmol)。临床蛋白尿：300mg/dl．或尿常规0.5g/l.以上。(2)血清肌酐轻度升高：男性115～133t/mol／l.(1.3～1.5mg/dl)；女性107～124t/mol／l.(1.2～1.4mg/dl).【药物治疗】1．用药原则依据血肌酐的水平、血钾的水平，采用不同的药物首选或次选2种药物联合，或多药联合治疗可作为高血压肾脏损害的主流治疗方案。2．药物选择(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：具有降低尿蛋白及肾脏的保护效应，对有蛋白尿、血肌酐在177t/oml/l。或2.Omg/dl以下的高血压肾病患者常作为首选。卡托普利口服常释剂型12.5～50mg，一日2～3次；依那普利口服常释剂型5～lOmg，一日2次。(2)钙离子拮抗剂(CCB)：CCB可以减低肾血管阻力，降血压作用强，降压作用不受钠摄人量影响；不会引起高血钾副作用。在ACEI降压不达标时或ACEI禁忌时，CCB可以联用或作为主要抗高血压药物使用：硝苯地平口服常释剂型5～20mg，一日3次；尼群地平口服常释剂型lOmg，一日2次。(3)利尿药：氢氯噻嗪12.5～25mg，一日1次，可用于血肌酐在177t_e.mol／L以下的肾脏疾病患者；袢利尿剂呋塞米20～40mg，一日1～2次，用于肾功能较差(血肌酐177t/mol／L)的患者；对于少尿的重度肾功能不全患者需注射呋塞米20～lOOmg。(4)β受体阻断剂、“受体阻断剂及固定复方制剂以及复方利血平口服常释剂墅等可以用于血压控制不良肾脏患者。首选美托洛尔口服常释剂型25～50mg，一日2次；次选阿替洛尔口服常释剂型25～50mg，一日2次；可选普萘洛尔口服常释剂型10～20mg，一日2～3次。复方利血平口服常释剂型1～2片，一日1～2次；复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型1～2片，一日1～2次。(5)高血压肾病患者需要多种药物联合，常见的联合方案：ACEIJ-CCB，ACEI+CCB+利尿剂，CCB