医疗保险支付制度改革对医疗机构管理制度改革的要求

ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料1医疗保险支付制度改革对医疗机构管理制度改革的要求熊先军ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料2主要内容ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料3一、支付制度的作用•支付制度是调节医疗保险基金收支平衡可控因素的重要手段ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料4基金收入的影响因素•全民参保后，扩面作为基金增长的因素已经不存在•影响基金收入的主要因素为：工资（居民收入）以及财政补助•工资和财政补助的增长受经济发展的影响基金收入=ƒ（居民收入、财政补助）ƒ（GDP）ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料530年我国ＧＤＰ增长率统计曲线84年89年99年92年07年16年09年9109.110年10.4ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料6•医疗保险基金收入随经济发展的波动而波动，其影响不为医疗保险自身所控制•基金波动的周期16年-20年，医疗保险基金要在8-10年的上升期间为下一个8-10年的下降期做好储备•我国经济发展的增长率已经进入下降期ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料7基金支出的影响因素•不可控因素：人口老龄化、医药科技进步、CPI•可控因素：服务行为、保障水平基金支出=ƒ（人口老龄化、医药科技进步、CPI、保障水平、医疗服务行为）支付制度ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料8•人口老龄化、医药科技进步、CPI以及保障水平等因素均是医疗保险不可调节的，呈刚性增长的•可调节的只有医疗服务行为•医疗保险调控医疗服务行为的重要手段是支付制度ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料9老龄化医药科技进步CPI保障水平支付制度居民收入财政补助基金收入基金支出ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料10二、支付制度的理论基础ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料11•支付制度就是买卖制度•医疗保险支付制度的实质就是保证医药服务需方（医疗保险和病人）与医药服务供方（医疗机构、医生、医药企业）就买卖医药服务（医疗技术劳务服务、医药产品）达成公平交易的政策规定和管理办法ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料12服务付费买卖医疗保险买卖的特点：服务和支付分离ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料13支付制度的发展•计划经济的报销制–医疗保险与医疗供方不存在买卖关系–职工与医疗供方直接形成买卖关系服务付费买卖报销ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料14支付制度的发展•计划经济向市场过度–医疗保险逐步加强对医疗供方的直接监管–职工与医疗供方仍然是直接形成买卖关系服务付费买卖报销定点协议监督检查ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料15服务付费买卖支付制度的发展•市场经济的支付制度–保险基金直接结算，服务和支付逐步分离–医疗保险和参保人形成需方共同体，与医疗服务供方形成复杂的买卖关系，成为实行各项新的支付制度的基础ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料16遵循市场交易的基本原则ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料17医疗服务交易的五个方面ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料18三、支付制度的基本概念ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料19词不达意与咬文嚼字•医疗保险支付制度的理论和绝大部分词句来源于西方•东西方在文化背景、社会经济制度和医疗保障制度等方面的差异，导致许多关键词语的内涵存在大的差异•例如：–ChinaPolicy----中国政策还是对华政策？–童子鸡----没有过性生活的公鸡？ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料20混乱的名称ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料21混乱的理论ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料22混乱的内涵英文及原意中文及内涵扭曲ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料23预ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料24•Fee（费）:–Chargeorpaymentforprofessionaladviceorservices,egprivateteachers,doctors,lawyers,surveyor（为专业性咨询建议或服务所索取或支付的费用，如私人教师、医生、律师、测量员等。）•付给医生的服务费用，不包括药品费用•英国的按人头付费，是指按居民人头平均计算医师服务费的办法，不是按人头平均计算门诊医药费用的办法ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料25各地付费方式的分析各地的叫法实质的内涵ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料26DRGs与买车分析•按项目付费：按各种零件价格购买装一辆汽车的所有零件，组装后我们得到一部车•DRGs：按不同档次的整车价格付费后，我们得到一部车•某地DRGs：确定单纯性阑尾炎的病种费用标准（整车价格），某病人治疗后，医疗机构按现行收费标准（零件价格）计算一个“实际费用”，如果实际费用低于“整车价格”，按“整车价格”支付，如果实际费用高于“整车价格”，超出部分医保和医院各自分担问题•我们买整车时，卖车的会不会按这辆车各种零件的价格计算一个加总费用，与整车价格比较后再向我们要钱？•所谓“实际费用”到底是按什么付费方式计算的？ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料27四、支付制度的完整框架ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料28（一）基本框架ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料29第一：完整系统的预算地区总费用或总基金A医院总费用或基金B医院C诊所、社区药店住院服务门诊服务地区住院服务地区门诊服务地区诊疗服务地区药品服务门诊服务诊疗服务药品服务******药品服务诊疗服务药品服务诊疗服务药品服务ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料30要点•制定预算是医疗保险费用支付管理的第一环节，建立健全预算管理办法，是建立完善的支付制度不可或缺的重要内容•从国家到地方都要制定医疗保险的各类预算ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料31要点•预算是一个完整的体系，既要有地区总预算，也要有各类分预算•对单个医疗机构的总预算是预算控制办法，不是所谓的“总额预付”付费方式，也不是所谓的“费用包干”•预算管理是动态过程，不仅包括年初制定预算，还包括在执行过程中的监督和调整，以及年底的预算执行考核和预、决算分析处理ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料32第二：复合的付费方式住院门诊ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料33要点•在每个地区、对每个医院都需要采取复合式的付费方式•不存在“总额预付”的付费方式•不同付费方式只是将医疗服务划分为不同付费单元的方法•各种付费方式不是相互取代关系，而是并存关系，要考虑的只是不同的支付制度对哪类医疗服务更为适用ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料34要点•按项目付费存在很多问题，但永远存在，处处存在，是最后的选择•各种付费方式的付费标准，实质是对按不同方式划分的服务单元进行定价，即采用哪种付费方式并确定付费标准是一种价格制度•是政府行政性定价还是医疗服务供需双方协商定价，这是支付制度改革的根本问题ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料35第三：结算办法定义•医疗保险基金和参保病人，在医疗服务提供者提供服务后，依据预算办法、付费方式和付费标准，向医药服务提供者拨付资金的办法内容•事前或事后拨付–周转金？•结算周期–及时结算–按月结算–检查后结算–年度考核后结算•监督检查和争议处理ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料36要点•正常的交易心理：出钱的越晚付钱越好，收钱的越早拿到钱越好•店大欺客的做法：所谓预付制（包括周转金）、总额预付制，是医疗机构向病人先收押金再看病的变种，只不过是原来向病人收，现在找保险要•复合结算办法：固定的结算周期，不定期的检查后结算，年度考核后的尾款结算ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料37（二）协商谈判•协商谈判贯穿于支付的全过程，无论是确定预算、采用哪种付费方式、确定各种付费方式的费用标准、以及结算的具体办法，都应当协商•医疗服务需方谈判的主体不是病人，而是医疗保险机构。医药服务供方的谈判主体是多元的•协商谈判的双方都应当具有独立的法人地位ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料38五、支付制度对医疗机构管理制度改革的要求ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料39•支付制度改革的目的，是发挥其对医疗服务行为的激励和约束并存的机制性作用，控制费用不合理增长，提高服务绩效和质量•对医生服务行为产生机制性作用的不仅仅是支付制度，还包括医疗服务管理的其他制度ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料40支付制度与医疗管理制度医疗保险患者医疗机构财政医生体制内收益医生体制外收益工资职称红包回扣名望医药企业人头付费编内人均补贴卫生人事物价DRGsFFSChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料41医疗机构改革的重点•发挥支付制度的机制性作用，必须改革医疗服务提供体系的以下管理制度–打破政府垄断、公立医疗机构一统天下的格局，建立多元化医疗服务提供体系–建立医生自由开业、执业制度ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料42–医生分配制度改革，建立与支付制度相适应的、对医生控制成本有激励的分配制度–医药价格制度改革，建立医疗保险代表需方与医药服务提供者谈判的价格形成机制，形成以不同付费方式为基础的多元价格体系–公立医疗机构改革，建立符合市场经济规律的管办分开的医疗机构内部管理制度和运行机制ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医学资料43其他•医疗机构的财务会计制度–收付实现制到权责发生制•医疗机构的收费记帐办法–按收费项目记账到对应付费方式记账•医疗机构的成本核算办法–院、科两级延伸到单个病人成本核算•医疗机构的信息系统–全面、标准化的服务内容、收费和成本信息ChinaHealthIn