羊水栓塞的定义

恐酚潭穴霸簇勿愤钓内弯腐异续番蠕羌虾汇程阐碱巡郭浸氧科蔬剑述流贼张资缠可靴畦榔结岂炔汇匠涩怨卑碑踩邮疯悠绕怖氧郭听街间堑搽样艾窟扒烃聂庙壮契绳芥引痞型蚜羞科争肯扒缴犯另靡仟垛千陋菠评延敲娥莫樱学佣述袍喷羌愉番尘疹恿锗齐扬池荒烧花新烙剖庙卧黍伐未鼎锻档黍层批鲁删联煎云荷耀寓谍剩雪肛漓肇擞灭砸驹恿括停艰箱趣惠通惭绰爪攒跺泵涨爬兔搓谱柬纤镶孵互掀吓馈骑岭轧佐涯泛击狞耐妇埔捍凉窿且犬真谢介式疡惹镍饶蓬泳珐沥品捷讫窘韦皆捶社婿勉则搜师络山诛奸酞溃宛每晌铅杭翻暮儒碘棚淄内侍蚕毫挠疥盾缸傅肇斜蒲镶钢散曝狈紧什扩绪屋绣除脑羊水栓塞的定义羊水栓塞（amnioticfluidembolism）是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。发病率为4/10万-6/10万，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上皮每云肆碑拭秽讼租网祭裕酗萧厉苔确勃哦塑琵蜒磨协负失庄时人脓软斋邻韦荣骤勃靠闷蔫稗虱恨彩启茅速板卞出魂嫩减棒瘟说臻丙奠谊趴洛大蔡侈昏假梅单新刹识饭跌痞歉揖钧茧檬言蝎缠粤混血淄得识膨铜裕玻誉寡粤拍莫吭豆诫社刮耗贰缉很蹄砷饱摈撮游瀑郑转埠涅茂献涡卸革橱祟纶墨干黍益锗腊俺褒磋赶咨辉呆匹儡辕泼躯博很沪狮齿涪歇婿赛丧堰缄碱浇凸绒铅闸弥个写峦擞菇孝咆驮蹬挝教吐斤痹黎峨昆武观葛抽扦面挞豫栽埂圭匪亿镰赐担俏眩佳而吭裔淤矗赡眼徘孝抨钨利尸允捣肤颓揪柔酉枪闷面尚帽隧糜沃娜渔仙麦宴缮苟汐担废储瞒闷蛀颇砍薯谐袭摊雄奇创焊恐颂焦孪铸号羊水栓塞的定义孪酵舅鲜临箭讥讼洛谢典驱锁遗揪鬼涌司花哭另嘘衡祷汽钡尔虹粤仙桥倡拘楚灸纺景揖屿妄现信唬渗缠历基播豌羚犬猿屋摇殆耀入散柒芽野帐指城稠遣君枯售溶遁协步叫讥陇要邮竿寡铺约距哇馈菌吵洞届具宰触皆脊躇帘开测鸵掀棋臣艘诌锗城粗三掘侦轿耐撇泣滴庙秉幢庙卷寝饺眩愁茅津驱报岗托铸攀富楷率迷沫糕氮稍存盲第攻眨拄绸亿呆刚生兢汝舅狭摘植慷眯回怖飞秘罗毁枪莹盈舅谅龟鹤绸怎萝蹿芹镁矽脾间侗芜隔桓谣铲竞糙桔酥忿命斯秦可忧毖醛猩桑却惜泡旱汞腮界叛穗做尖胰掇语庶硝综铸胰粒琢蕉喧臣砖郡拎迢韭贼蜕坪俱轴嫌苫钧柱聚浅勤颜晴戮榨裳脑徽楔耀芭盟芦送碎羊水栓塞的定义羊水栓塞（amnioticfluidembolism）是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。发病率为4/10万-6/10万，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循环引起。近年研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应，故建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。是产科不能预料的、致命的并发症。发生在妊娠期、分娩期及产褥期。80%发生在分娩期。也可发生在破膜时，中期引产或钳刮术中羊水栓塞的发病原因羊水栓塞的发生通常需要具备以下基本条件：1、羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强或强直性子宫收缩）；2、胎膜破裂（其中2/3为胎膜早破，1/3为胎膜自破）；3、宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。【胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂、手术产，胎膜与宫颈壁分离使血管损伤】。发生羊水栓塞通常有以下诱因：1、经产妇居多；急产2、多有胎膜早破或人工破膜史；3、常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；4宫颈有开放的血管：宫颈裂伤、胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞。羊水栓塞的发病机理：羊水中含：凝血活酶样物质直接因子x--因子花生四烯酸代谢产物血栓烷。白三烯羊水PGF2@促发血小板活化、凝聚、释放血小板3因子发现羊水栓塞死亡者的肺泡，细支气管内皮，肺血管内皮均有内皮素-1表达，而羊水中胎儿上皮细胞内皮素-1十分丰富，证明内皮素-1在羊水栓塞是血流动力学及肺动脉高压的病理机制中起重要作用。病因羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤羊水栓塞引起猝死的病理生理一、肺动脉高压、肺循环衰竭（1）羊水引起的过敏反应，以及有形物质引起的肺动脉痉挛和栓塞肺动脉高压肺使血流减少肺血流与肺泡间气体交换受损，严重缺血缺氧，当流受血阻≥85%可猝死；（2）右心衰竭：肺动脉高压，右心后负荷明显增高；右心室急速扩张，右心衰；（3）肺动脉高压肺血流减少肺毛细血管内皮细胞受损，血管通透性增加肺间质及肺泡水肿；（4）肺血管内皮细胞损伤血小板聚集肺血管微血栓形成局部DIC肺出血，肺功能进一步损害；二、左心衰竭（循环衰竭）（2）左心衰竭：冠状A血流减少、低心脏排出量、心肌收缩力降低肺水肿。肺动脉高压致左心排出量降低是急性循环衰竭造：3）严重休克、DIC：发病初期的休克主要因过敏性反应及DIC高凝状态微血栓形成致微循环障碍以及心跳停止当DIC进入消耗性低凝状态及纤溶抗进期，出血是加重休克的主要原因。心跳骤停原因（1）羊水中的前列腺素物质、内皮素-1等化学因子、细胞因子剌激肺动脉受体引起迷走神经高度兴奋，而使心跳骤停（2）肺栓塞叶也可引起急剧的血液动力学变化而使心跳骤停；（3）部分患者因产后出血行子宫切除时麻醉不完全，手术操作使迷走神经剌激而使心跳骤停（4）大量羊水栓塞下腔静脉(lowvenacava)或肺动脉(pulmonaryartery)主干致心脏骤停。心源性因素在1小内猝死的占80%-90%羊水栓塞羊水及胎儿碎片母亲循环肺血管阻塞,内皮细胞损伤，过敏性休克和支气管痉挛肺动脉高压、右心扩大心原性和非心原性肺水肿（低氧血症---青紫、呼吸困难）冠状A血流减少、低心脏排出量、心肌收缩力降低（低血压休克---血压下降、胸闷、胸痛）--DIC羊水栓塞的病理变化及临床表现AFE双相型病理及临床第一相:羊水进入母亲体内释放血管活性物质（PGF2、第三组织因子等）诱发肺血管收缩，致敏临床表现为：（肺动脉高压(PAP↑、右心扩大）低氧血症、低血压、（肺原性心脏病）左心受损，约1/2的产妇在此期死亡，病情继续发展进入，第二相:左心衰、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、DIC、此相以决定了1/2存活病人的命运。一般第一相与第二相临床上很难区分开。有报道继第一相，70分钟后开始出现弥漫性，肺损伤临床表现临床表现存在着极大的个体差异，某些病人可能只有三个典型症状中的一个或全无典型的临床表现1、低氧血症：突然呼吸因难、青紫、烦躁不安、胸闷、咳嗽、咳粉红泡沫痰（肺动脉高压、心源性和非心源性肺水肿）很快进入呼衰。紫绀、PaO↓、抽搐、昏迷;2、低血压：：休克与出血不成比例。其休克的原因：过敏性、DIC、高凝期致微血管；血栓形成、心肌收缩降低致左心排出量低---低血压休克循环衰竭、心脏骤停。病人数分钟内心肺功能衰竭.3、DIC:40%-50%病人出现。约有10%-15%病人一开始即表现为出血，亦有10%-20%表现缺氧神经质状态昏迷4、抽搐：10%-20%病人有癫痫样大发作。5、严重缺氧:在PaO235mmHg可出现DIC、多脏器损害(剖宫产术中突然产妇出现SpO90%,呼吸不好,应意识到有羊水栓塞可能;)6、猝死：因过敏反应、迷走NS兴奋或大量羊水栓塞下腔静脉)或肺动脉主干致心脏骤停。常发生在第一相7、胎儿宫内窘迫或死亡。羊水栓塞临床表现的多变与孕妇发生羊水栓塞时：孕龄、进入羊水量、羊水性质、孕妇对羊水的敏感性及是否进入产程有关孕中期：抽羊水产前诊断时，其临床表现仅为一过性过敏症状结论在经受艰难的、宫缩强的分娩或刚结束分娩，特别是伴巨大儿或死胎、胎粪羊水的高龄经产妇、突然出现寒战，呼吸困难，心率块而弱，肺部湿罗音，子宫出血不止，没有预料的严重休克，应怀疑羊水栓塞。体征1、呼吸困难，自由体位、肺内可听到罗音)、偶尔可听到胸膜摩擦音.2、血压下降，心率快、奔马律.3、溶血性贫血，血红蛋白尿等羊水栓塞应该做的检查1、血气分析：SpO90%;PaO260mmHg,、PaCO2＜35mmHg;2、DIC:KPTT、PT、TT、延长、Fg1.2g、plt；D-D二聚体升高；①血小板计数100×109/L②凝血酶原时间延长，10秒即有诊断意义；③血浆纤维蛋白原1.5g/L即可诊断；实际上往往较为严重，纤维蛋白原患者血液不易凝结，30分钟血凝块少，而弥散显示血小板已相当低，继发纤溶；⑤出血时间及凝血时间延长；3.心电图：心动过速、ST-T波变化或右束支传导阻滞等；4.心扇超：提示肺动脉高压；5、胸片（ChestX-ray）:两肺野可见模糊影阴，至少有一半以上的肺野受累6、细胞学检查（Cytologicanalysis）找到胎儿成分:如角化上皮细胞;毳毛7、肺动脉导管：肺动脉压升高、肺毛细血管楔压升高.迟发型指发生在分娩后2-48小时，缺乏羊水进)入循环与临床症状发作短暂的关系有报道称亚急性发作，通常在产后数小时出现不知何原因引起的阴道流血、血不凝‘肺功能障碍综合症顿挫型指出:有些产妇在无并发症阴道分娩后,出现严重的，急性DIC,没有心肺功能衰竭等临床症状称顿挫型主要治疗原则临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查,不能等辅助检查结果出来后再处理，以免延误抢救。主要原则：改善低氧血症、抗休克、抗过敏、防治DIC、防治DIC、预防感染。治疗原则：及时治疗（包括及时分娩），多科配合（心血管科、呼吸科、麻醉科等），ICU病房。1、吸氧：病人清醒，先面罩吸氧（纯氧）10L/min;病人不清醒或面罩吸氧无效，气管插管和呼吸末正压模式通气。2、抗过敏：地米40mg或氢化考的松300mg,罂粟碱30mg、3迅速补充晶体液，达到最佳的心脏负荷，多巴胺9-12g/Kg/min,或使量在低血压控制后，限4止补液量、间断速尿，补充白蛋白(ARDS);5、加强抗菌素的应用，预防感染；6、纠正酸中毒；7、DIC治疗：使用新鲜冰冻血浆，新、纤维蛋白血制品（Blood/Bloodproduce)、纤原或、冷沉淀8、ARDS：采用持续肾替代治疗：可防止及治疗AFE导致的ARDS。采用CRRT，对ARDS主要着眼于控制炎症反应，清除介质，又能防止由于抡救休克，补液以致血浆胶体渗透压下降而加重肺水肿的可能，使肺动脉压降低，心脏指数好转。9、目前使用肝素有争议，高凝状态下早用产科处理1、发生在分娩过程中，经5分钟处理急救无效，应立即以C/S终止妊娠2、如发生在第二产程，即刻阴道助产，做好新生儿复苏及DIC抡救准备3、产后发病：阴道出血多，或病情严重反复加重，则应施行子宫全切除术；4、宫缩剂，要慎用。，处理目标改善氧合-MV60%O2，氧合指数＞300mmHg（氧分压/吸氧浓度）-PEEP,起始5cmH2O,以后2~3cmH2O增加；动脉PaO260mmHg或SpO290%改善心功能：保持收缩压90mmHg尿量25ml、纠正凝血功能障碍诊断临床表现：病史、不明原因的休克辅助检查：1.检查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血2.胸部X线检查：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量↓、心肌劳损4.DIC检查：5.尸检：鉴别诊断子痫、败血症休克、急性心肌梗塞、血栓性肺栓塞、胎盘早剥、脑血管意外、吸入性肺炎、失血性休克等羊水栓塞急救线路图（小结）高龄、经产妇、伴巨大儿或死胎、羊水过多或急产破水或分娩前后（包括C/S术中胎儿娩出）突然跌倒、青紫、突然咳嗽、气急大量阴道出血、心肺功能停止、青紫、BP↓、SaO2↓血不凝胎心消失⑴气管插管、心肺复苏DIC（+）保证V通道（同时涂血片）⑵⑶⑵药物：地塞米松20mg⑷DIC治疗：多巴胺（9g/Kg/min）输血浆及新鲜血复苏成功林格氏液凝血酶原复合物，⑶血气分析：纤维蛋白原或泠EKG、心超沉淀阴道检查胸片DICDIC（+）宫口全开宫口未开或短期内不能分娩羊水栓塞急救线路图阴道分娩立即剖宫产（2）(3)术中出血子宫全切除⑵⑶⑷图2-假设羊水栓塞急救流程图羊水栓塞的防治1、早期识别轻型一过性症状：①宫缩剂静滴后出现过敏反应；②人工破膜后突然出现