泌尿系统常见肿瘤

泌尿系统常见肿瘤•肾脏肿瘤—肾细胞癌•尿路肿瘤-尿路上皮癌肾细胞癌组织学分类（WHO2004）透明细胞型肾细胞癌多房囊性肾细胞癌乳头型肾细胞癌嫌色细胞型肾细胞癌集合管癌肾髓质癌Xp11.2染色体易位癌伴神经母细胞瘤的癌黏液小管状和梭形细胞癌未分类肾细胞癌临床特点•三联征（血尿，腰痛，季肋部肿块）只在40%的患者出现•与血尿无关的正细胞性贫血，副肿瘤性内分泌综合征，系统性淀粉样变性•有时以转移癌为首发症状•由于体检的普及，一些无症状的小肿瘤被早期发现大体诊断的意义•大体诊断是病理诊断的重要部分•通过肉眼观察病变的部位、形态、颜色等指标可对病变有一个大致的诊断。例：集合管癌•观察病变对周围组织浸润的情况有助于分期。例：膀胱癌T3a,b•通过大体观察选取组织学诊断所用的标本块RCC大体标本的一致性•部位：多发生于肾皮质，突向肾皮质外•外形：体积较小者为圆形、椭圆形•边界：境界清楚，推压周围形成假包膜•瘤体：实性，可伴出血、坏死、钙化及囊性变RCC大体标本的不同点•颜色：透明细胞型—黄色兼其它多种颜色乳头状型—灰白色嫌色细胞型—浅褐色集合管癌—灰白色黏液小管和梭形细胞癌—灰白胶冻状•质地：嫌色细胞型—均质乳头状型—颗粒状透明细胞型—伴出血坏死囊性肾癌—大小不等囊腔RCC—透明细胞型•RCC的最常见类型,5%多中心或双肾•大体：实性,界清,黄色+多彩•镜下：透明细胞呈多种方式排列组织学特点•镜下：透明细胞呈多种方式排列：腺泡状，巢状，小囊状，条索状等•胞浆富含脂质和糖原，制片过程中溶解•间质的小薄壁血管构成网状间隔•大多数肿瘤胞核圆形，大小一致，可见核仁，分化差者出现异型核•可伴有颗粒细胞或肉瘤样细胞RCC—WHO分类的改变（1）•原“RCC颗粒细胞型”以肿瘤细胞胞质嗜酸性，胞核异形性显著为特点•现取消该亚型，根据包含的典型肿瘤细胞分类：大部分归入肾细胞癌透明细胞型，其他类型的肾细胞癌中也能见到相似的细胞RCC—WHO分类的改变（2）•取消独立的肉瘤样癌的分型，由于无证据证明肾癌从开始就呈肉瘤样•具有癌和肉瘤样形态者称为肾细胞癌伴肉瘤样分化，视其为所在癌中分化差的部分。•肉瘤样分化可见于各类型的肾癌肾细胞癌的分级•G1：核小，如淋巴细胞，无核仁•G2：细颗粒状染色质，有小核仁•G3：核大，不规则，易见明确核仁•G4：核多形性，大核仁，易见核分裂像•肿瘤分级以最高级核的级别为准多房囊性肾细胞癌•肿瘤由多囊构成，囊腔大小不等，含浆液或血性液•囊壁被覆单层或多层透明细胞，一般为G1，间隔里有小团透明细胞•囊壁可以有钙化和骨化•发展缓慢，无复发和转移RCC—乳头状肾细胞癌•约占肾细胞癌的10%，可累及双肾或多发•临床症状和体征与透明细胞型肾癌相似•大体：大小可从1.5cm—23cm，位置偏髓质，肿瘤境界清楚，灰白色，可呈实性或囊实性，内含细颗粒状(乳头状)结构，可出现出血坏死RCC—乳头状肾细胞癌•镜下：由肿瘤细胞构成的囊腺状或乳头状结构，乳头结构占肿瘤的50%以上•多级乳头，中心为纤细的纤维血管轴心，轴心含有泡沫状巨噬细胞和胆固醇结晶•分为两种类型：1型—细胞单层排列，细胞较小，分级较低，但此型较2型更常见多灶性病变2型—细胞呈假复层排列，胞核异型性明显，分级较高RCC—嫌色细胞癌•约占肾癌的5%•大体呈褐色或灰黄色，一般无坏死•组织学：细胞呈实体样或腺样排列，胞浆淡染，均匀，胞膜清楚；胞浆嗜酸者可见核周空晕•组织化学：胶体铁阳性•低度恶性，如伴肉瘤样形态恶性度高集合管癌•少见肿瘤，发病年龄较轻•大体：肿瘤多位于肾脏较中心的部位，体积较小的可见来源于肾锥体,体积较大者边界不规则,浸润性生长•组织学：癌细胞源于集合管上皮，形态和排列多样，丰富的间质包绕肿瘤细胞，纤维化•细胞核分级较高，预后差肾髓质癌（RenalMelullaryCarcinoma）•04版WHO分类新增加类型，罕见•伴镰状细胞性贫血，多见于黑人•大体肿瘤位于肾脏中央，浸润性生长•低分化肿瘤细胞呈片状，网状或腺囊状排列，可有鳞化或横纹肌样瘤细胞•高侵袭性，预后差Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌•多见于儿童和年轻人•有染色体的几种不同易位，导致TFE3基因融合•形态学特点为由透明细胞构成的乳头状结构•TFE3在胞核阳性黏液小管和梭形细胞癌•04版WHO分类新增加类型•大体：边界清楚，切面实性，均质，灰白或浅褐色，有胶样光泽，血运不丰富•在影象上可似囊性•镜下：梭形细胞，管状排列，黏液样间质•鉴别诊断：平滑肌肉瘤，肉瘤样分化的癌•低级别家族性肾细胞癌•许多遗传性肿瘤综合征可累及肾脏，多有癌基因和抑癌基因的参与，并有基因突变•各种遗传性综合征有其相对应的肾癌类型，多为透明细胞型肾癌和乳头状肾癌•通过检测基因突变，可发现无临床症状的基因携带者。家族性肾细胞癌综合征肾脏病变—————————————————————Von-Hippel-Lindau病RCC透明细胞型遗传性乳头状肾癌乳头状RCC遗传性平滑肌瘤病和乳头状RCCRCCBirt-Hogg-Dube综合征各种RCC结节性硬化血管平滑肌脂肪瘤3号染色体易位RCC透明细胞型未分类的肾细胞癌•当肾细胞癌类型不属于前述的各个类型时，归于未分类癌•肿瘤表现和遗传学特点多样•一般包括：单纯肉瘤样结构产生黏液的肿瘤混合性上皮和间叶成分不能识别的细胞类型RCC的TNM分期Tx:不能确定原发肿瘤T0:无原发肿瘤T1:肿瘤限于肾内，最大径小于7cmT1a直径小于等于4cmT1b直径4-7cmT2:肿瘤限于肾内，最大径大于7cmT3:侵及主要静脉，肾上腺等，未达肾被膜外T4:侵出肾被膜肾癌诊断免疫组化常用抗体•透明细胞癌：Vimentin，CK8/18,CD10，RCC，EMA，低分子量CK•乳头状癌：CK7，CAM5.2，CD10，RCC•嫌色细胞癌：Vimentin(-)，AE1/AE3•集合管癌：：Vimentin，AE1/AE3，UEA•鉴别诊断：CK7，WT1，HMB45•预后相关：Ki67，P53，各种生长因子其他肿瘤•腺瘤—嗜酸细胞瘤•后肾肿瘤—后肾腺瘤•肾母细胞性肿瘤•间叶性肿瘤—血管平滑肌脂肪瘤，球旁细胞瘤•间叶和上皮混合性肿瘤—囊性肾瘤•神经内分泌肿瘤—神经内分泌癌•淋巴造血组织肿瘤•生殖细胞肿瘤•转移性肿瘤嗜酸细胞瘤•肾脏良性肿瘤•患者多无症状，CT见肿瘤中心有疤痕•大体：肿瘤无包膜，圆形，界清，黄褐色，中心有星状疤痕•含大量嗜酸颗粒的细胞呈巢，腺，囊状排列，中心间质透明变性•免疫组化Vimentin(-)后肾腺瘤•罕见的肾脏原发上皮源性肿瘤，相似于胚胎早期的后肾组织•大体：主要位于皮质，界清无包膜，灰白—褐色•组织学：肿瘤细胞小，均匀一致，核小质少，无异型性及核分裂像，肿瘤细胞排列成小管状、梁索状、团块状、乳头状及肾小球样结构。出血、坏死、囊性变常见，并可见沙砾体和钙化。•免疫组化VIM（+）、WT1（+）、血管平滑肌脂肪瘤•良性肿瘤，女性多见，可伴结节硬化症•大体：可多发，无包膜，一般圆形，边界清楚，肿瘤易从肾脏剥离•主要成分为脂肪者呈黄色，主要成分为平滑肌者呈灰白色•组织学：畸形血管、成熟脂肪、平滑肌三种成分不同比例组合•上皮样血平脂具有恶性潜能球旁细胞瘤•分泌肾素的良性肿瘤•患者出现难以控制的高血压和低血钾•大体为实性、黄褐色，边界清楚•多角形细胞呈实性大片状排列，可见乳头状结构•核型较圆，核周可有淡染的晕•免疫组化CD34、Vimentin、Actin、renin阳性囊性肾瘤•上皮和间叶两种成分组成的良性肿瘤•大体：边界清楚的多囊性肿瘤•组织学：囊壁被覆单层钉突样细胞，或为扁平-立方状细胞•间质内可见残存肾小管神经内分泌癌•伴有神经内分泌分化的上皮性肿瘤•组织形态：小圆细胞或梭形细胞呈片状或梁状排列，胞浆少，核深染，核分裂像多见•免疫组化：CK,CgA，NSE,CD56RCC病理报告内容•标本类型•肿瘤：分型，分级，大小•肿瘤与周围组织关系：浸润，瘤栓•病理分期•断端•淋巴结•其它组织或其它病变WHO泌尿系统肿瘤组织学分类（2004）•尿路上皮肿瘤（移行细胞肿瘤）•鳞状上皮肿瘤•腺上皮肿瘤•神经内分泌肿瘤•黑色素细胞肿瘤•间叶肿瘤•造血和淋巴样肿瘤•杂类肿瘤移行细胞癌临床特点•发生于肾盂、输尿管和膀胱•主要症状：无痛性血尿•其它症状：膀胱刺激症状，肾盂积水，肿瘤转移症状大体所见•大体上可呈乳头状、息肉样、结节状、实性、溃疡性或弥漫透壁性生长•病变为孤立性或多灶性，周围的黏膜可正常或充血，镜下表现为原位癌或非典型增生•切面灰白色，边界较清但无包膜WHO的组织学分类•浸润性尿路上皮癌伴鳞状分化、伴腺性分化、伴滋养叶分化等•非浸润性尿路上皮癌原位癌、高级别、低级别、低恶倾向乳头状肿瘤WHO分类的改变•名称由移行细胞癌改为尿路上皮癌（urothelialcarcinoma）•分级由G1，G2，G3改为低级别(lowgrade)和高级别(highgrade)两级•根据核异型和组织结构将癌分为低级别或高级别改变分级方法的临床意义来自瑞典的临床资料研究显示一些G2的癌，虽然异型性和恶性程度比G3的癌低，但仍有浸润和转移的可能。因此WHO新版分类将其中的一部分划分到高级别类，目的是使这样的病人更能得到积极的治疗。改变分级方法的临床意义•鉴于G3癌高恶的生物学行为特点和临床对G3癌处理积极的治疗原则，我们认为G3癌在病理诊断时仍应单独列出，但WHO新分级方法已推广，建议诊断时将新旧两种分级方法同时列出，以利临床参考确定治疗方案膀胱癌的TNM分期•T—原发肿瘤Ta非浸润性乳头状癌Tis原位癌T1浸润上皮下T2浸润肌层a浅肌层，b深肌层T3浸润周围组织a镜下，b肉眼T4a浸润前列腺/子宫，b盆壁/腹壁膀胱全切标本取材•双输尿管断端和尿道断端•膀胱前后左右顶壁、三角区和颈部分别取材，包括肿瘤•其它部分：前列腺，子宫，其它另送标本•淋巴结TUR标本分期•不能评价肌层浸润的深度•必须区别黏膜肌（通常是薄层不连续的肌束）和肌层•脂肪组织可能提示为黏膜下层而非外膜•送检组织有无肌层尿路上皮原位癌•WHO定义：一种非乳头状（平坦）的病变，被覆上皮内有呈恶性形态的细胞。•Melicow在1952年首先报道，把膀胱癌周临近的黏膜的高度不典型增生称之为原位癌•形态特点：即无浸润发生，亦非外生性生长的黏膜上皮内癌•流行病学：原发性原位癌占膀胱癌的1-3%或更少；但常见于浸润性膀胱癌（45-65%）及乳头状肿瘤中（7-15%）组织形态学•临床表现和大体标本检查无特异性表现，诊断主要依靠病理形态•肿瘤分布特点：多灶性或弥漫性，多部位同时或先后发生，（80—90%的癌是单克隆起源，多克隆的肿瘤主要是早期癌或癌前病变）•细胞排列特点：累及或未累及全层黏膜，未浸润基底膜；极向消失，拥挤紊乱；散在癌细胞—Paget样扩散；癌细胞粘合力下降—“剥脱性膀胱炎”；单个肿瘤细胞贴附于黏膜表面—黏附性CIS；累及Brunn’s巢•细胞核特点：排列拥挤，体积增大，多形性明显，染色质浓聚，核仁突出，核分裂多见，有病理性核分裂像尿路上皮癌的亚型•组织学有很多不同的亚型•最常见的是鳞状分化，其次是腺性分化•可有各种亚型混合存在•显著的异常分化常属于高级别、高分期的尿路上皮癌•当存在小细胞分化时，即使为灶性分布，也提示预后不良，治疗效果不同，应诊断为小细胞癌TCC伴鳞状分化•形态特点：有角化或细胞间桥•为TCC中常见的变异型•临床意义尚不清，一般认为是预后不良的指征TCC伴腺样分化•形态特点：有真性腺性成分，可形成腺管样，条索样或印戒细胞样•来源于移行上皮的腺样化生，膀胱的腺癌可来源于脐尿管残余尿路上皮神经内分泌癌•多为分化较差的小细胞癌•大部分发生于膀胱，约50%的患者在诊断时已发生转移•组织形态似肺的小细胞癌•免疫组化：CgA，NSE•电镜：神经内分泌颗粒低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤•细胞形态正常或轻度异型•细胞层次和密度增加，但极向保存•表层可见伞细胞•预后较好，复发率低谢谢！