泌尿系统损伤-陈辉

泌尿系统损伤哈医大三院外科教研室陈辉[e-mail]病例•35岁男性，建筑工人，在高空工作时不慎从20米高空坠落，距离地面5米处骑跨到栏杆上坠地，臀部先着地，急症入院。患者发病以来肉眼血尿，排尿困难，患者BP:120/80mmHgP：80次/分。彩超示肝，胆，脾均正常。左肾被膜下血肿。CT左肾被膜下血肿（见图1）图一•问题：1.該患者可能出现的泌尿系损伤？•2.应该采取什么样的措施？•回答以上问题就涉及了我们今天学习的有关泌尿系损伤的内容，下面我们共同探讨泌尿系损伤。泌尿系统损伤概述：1、男性尿道损伤最多见2、常有合并伤3、主要表现出血、尿外渗4、尽早确定诊断，正确合理初期处理，对预后极为重要分类•※肾损伤(renaltrauma)•输尿管损伤(injuryofureter)•膀胱损伤(injuryofbladder)•※尿道损伤(urethralinjuries)肾损伤(renaltrauma)肾脏自身特点：肾脏质地脆，包膜薄，周围有骨质结构。1、开放性损伤：锐器伤2、闭合性损伤：直接暴力、间接暴力3、病理性损伤4.医源性损伤病因（causeofillness）：病理(pathology)：1、肾挫伤：肾包膜及肾盂粘膜完整2、肾部分裂伤：包膜破裂肾周血肿肾盂肾盏粘膜破裂血尿3、肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，需手术治疗4、肾蒂损伤：大出血、休克(突然减速、加速，高空坠落）临床表现(clinicalmanifestation)：1、休克2、血尿，与损伤程度不一致3、疼痛：腹痛、肾绞痛4、腰腹部肿块诊断(diagnosis)：在严重胸、腹部损伤时，勿遗漏肾损伤的诊断1、尿常规2、血常规：血红蛋白持续下降3、B超、CT（首选）、KUB+IVP治疗(treat)：1、紧急治疗：大出血、休克需迅速抢救，手术探查2、※保守治疗：绝对卧床2－4周，血尿消失后才允许下床活动密切观察生命体征预防感染止血纠正循环状态3、※手术指征：⑴开放性损伤：急诊探查⑵闭合性损伤：严重的肾裂伤、肾蒂损伤肾损伤病人在保守期间发生以下情况：经积极抗休克治疗，生命征未见改善；血尿逐渐加重，血红蛋白持续降低；腰腹部肿块明显增大。有腹腔脏器损伤。输尿管损伤(injuryofureter)1、梗阻2、输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端缺血性坏死1－2周内形成尿外渗或尿瘘病因（causeofillness）：病理(pathology)：诊断与鉴别诊断：早期诊断及时处理，后果良好。怀疑输尿管损伤，注射靛胭脂。1、钳夹伤或小穿孔：留置双J管7－10天2、输尿管被结扎：及时松解，切除该段，端端吻合，留置双J管3－4周处理原则(principleofmanagement)：•3.输尿管膀胱吻合术，膀胱壁瓣输尿管下段成形术。膀胱损伤(injuryofbladder)1、开放性损伤2、闭合性损伤：膀胱充盈时，下腹部遭撞击、挤压，骨盆骨折骨片刺破病因：3、TUR术，膀胱镜检查病理(pathology)：腹膜外型：前壁损伤，伴有骨盆骨折，腹膜完整腹膜内型：膀胱后壁、顶壁损伤，腹膜破裂诊断：1、※导尿试验1、损伤轻：导尿7－10天2、损伤重：手术行膀胱修补并造瘘治疗(treat)：2、X线检查：骨盆骨折，膀胱造影剂外漏※尿道损伤(urethralinjuries)分类(classify)：－开放型－闭合型男性尿道解剖学特点：以尿生殖膈为界，分为前后两段。前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部损伤多见。※尿道损伤早期处理得当很重要。前尿道损伤Anteriorurethralinjury病因：损伤分类：※球部尿道固定在会阴部，会阴部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损伤。－挫伤：可自愈－裂伤：尿外渗－完全断裂：断端退缩，尿潴留病理：血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，会阴、阴囊、阴茎肿胀，可扩展至腹壁。临床表现1、尿道出血：尿道外口滴血。2、疼痛：受损处疼痛，可放射到尿道外口。3、排尿困难：挫裂伤因疼痛致外括约肌痉挛；断裂伤尿潴留。4、尿外渗。诊断1、病史：会阴骑跨伤，尿外渗分布。2、导尿：检查尿道的连续性，如第一次插入困难，不应勉强插，以免加重创伤和导致感染。3、X线检查：尿道造影可显示部位及程度，尿道断裂可见造影剂外渗。急诊处理原则1、紧急处理：严重出血可致休克，立即压迫会阴部止血，抗休克，尽早手术。2、尿道挫伤和轻度裂伤：症状轻，尿道连续性存在，不需要治疗。必要时插尿管一周。3、尿道裂伤：插入导尿管引流1周。如导尿失败，应即行经会阴尿道修补术，留置导尿管2－3周。4、尿道断裂：即刻经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2－3周。严重者会阴和阴囊形成大血肿，做膀胱造瘘术。5、并发症处理：尿外渗--切开引流，深达浅筋膜以下，并行耻骨上膀胱造瘘。3个月后再修补尿道。后尿道损伤(Posteriorurethralinjury)病因与病理：※膜部尿道穿过尿生殖膈。骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈移位。膜部尿道撕裂，骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿，尿外渗至耻骨后间隙和膀胱周围。临床表现－休克－疼痛－排尿困难：急性尿潴留诊断1、病史：骨盆骨折史。2、体检：直肠指检可触及直肠前方柔软、压痛的血肿，前列腺尖端浮动。3、X线检查：骨盆骨折。急诊处理原则－紧急处理：平卧、勿随意搬动，抗休克。不宜插导尿管，避免加重损伤及感染。尿潴留行耻骨上膀胱穿刺造瘘。－后尿道合并直肠损伤：早期立即修补，结肠造瘘。－早期处理：局麻下行耻骨上膀胱造瘘术，经尿道造影明确无尿道狭窄及尿外渗，可拔除造瘘管。若不能排尿，造瘘后3个月行尿道疤痕切除及尿道端端吻合术。为早期恢复尿道连续性，采用尿道会师术，术后留置导尿管3－4周。后尿道损伤、球部尿道损伤的鉴别诊断要点临床表现后尿道损伤球部尿道损伤受伤方式骨盆骨折会阴跨骑伤膀胱情况充盈、尿潴留充盈、尿潴留尿外渗区域耻骨后间隙会阴浅袋导尿于后尿道受阻于球部尿道受阻膀胱注水试验出入相等或更多出入相等或更多直肠指诊前壁压痛肿胀正常前列腺位置上升正常膀胱尿道造影断裂处造影剂外溢断裂处造影剂外溢思考题：1.肾损伤的保守治疗？2.闭合性肾损伤手术治疗的原则？3.何谓.导尿试验？4.前后尿道损伤的常见病因？