慢性阻塞性肺疾病全球策略2013更新版介绍

慢性阻塞性肺疾病全球策略2013更新版介绍胡玉杰•慢性阻塞性肺疾病全球倡议在2011年12月颁布COPD全球策略（修订版）之后，于2013年2月进行部分更新，更新内容分三个方面：•A修订：根据新的参考文献对原文进行修改或添加新内容；•B添加：对已有文献进行添加或者替换；•C修改：对原文进行修改并且给予解释说明。一、关于定义、诊断和评估的修改•1.COPD的新定义：·慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。慢阻肺可存在多种合并症。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。•COPD新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义；以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。•既往COPD定义强调了“肺气肿”和“慢性支气管炎”，新定义不包括这些内容。•肺气肿是一种病理术语，为COPD患者肺部结构异常改变。•慢性支气管炎指患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者，是一种独立的疾病过程，可能合并气流受限或者以后出现气流受限，肺功能测定可能正常。•2013更新版将COPD典型症状由“慢性进展性呼吸困难、咳嗽、咳痰”更改为“慢性进展性呼吸困难、咳嗽、咳痰，每天可由不同程度的变异”。2.COPD的诊断•慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临•床上需要考虑慢阻肺的诊断。诊断慢阻肺需要进行肺功能检查，吸人支气管舒张剂后FEV1／FVC70％即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。因此，持续存在的气流受限是诊断慢阻肺的必备条件。肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。凡具有吸烟史和(或)环境职业污染及生物燃料接触史，临床上有呼吸困难或咳嗽、咳痰病史者，均应进行肺功能检查。慢阻肺患者早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部x线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。表1：考虑诊断COPD的主要关键线索年龄在40岁以上人群，如存在以下情况，应考虑COPD，并进一步行肺功能检查。呼吸困难进行性加重（逐渐恶化)通常在活动时加重、持续存在慢性咳嗽可为间歇性或无咳痰慢性咳痰可为任何类型慢性咳痰接触危险因素吸烟家中烹调时产生的油烟或燃料烟尘职业粉尘和化学物质3.COPD的鉴别诊断•表2：COPD的鉴别诊断诊断鉴别诊断要点COPD中年发病；症状缓慢缓解；长期吸烟史或其他烟雾接触史；支气管哮喘早年发病；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显明显；可有过敏史、鼻咽充血性心力衰竭胸部X线示心脏扩大，肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）支气管扩张大量脓痰；常伴细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚。结核病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发。闭塞性细支气管炎发病年龄较轻、且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎主要发生在亚洲人群，大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；胸部X线片和HRCT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征。4.COPD的评估•（1）症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(breathlessnessmeasurementusingthemodifiedBritishMedicalReseachCouncil，mMRC)对呼吸困难严重程度进行评估(表2)，或采用慢阻肺患者自我评估测试(COPDassessmenttest，CAT)问卷进行评估(表3)。表3：良版英国医学研究委员会呼吸问卷评价等级呼吸困难严重程度mMRC分级0只有在剧烈活动时感到呼吸困难mMRC分级1在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短mMRC分级2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级3在平地行走约100m或数分钟后需要停下来喘气mMRC分级4因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难（2）、肺功能评估肺功能分级指标气流受限程度PEV1占预计值百分比%ǀ级轻度≥80%ǀǀ级中度50%~79%ǀǀǀ级重度30%~49%IV级极重度＜30%气流受限严重程度的肺功能分级（3）急性加重风险评估•上一年发生≧2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，预示着以后频繁发生急性加重的风险大（4）、慢阻肺的综合评估