人血白蛋白在临床营养

人血白蛋白在临床营养治疗中的作用河北医大二院贾汝梅2009-10人血白蛋白是从健康人血浆中提取，经60℃，10小时加温灭活病毒（HBV、HCV、HIV）不含抗生素和防腐剂有注射液和冻干两种剂型是人体细胞外液中含量最多的蛋质。总量约为300克，40%分布在血液、60%分布在组织间液，在二者之间维持动态交换，交换速率4%~5%/小时，循环半衰期约16～18小时。•白蛋白在肝脏中合成，每日约合成9～14克，同时几乎相同数量的白蛋白在组织中代谢分解，经肾脏和粪便排出。白蛋白合成速率基本稳定，主要受肝脏血管内外间隙渗透压和神经内分泌活动调节。•白蛋白在组织中并无储存，半衰期14～21天。白蛋白的主要生理作用一、维持胶体渗透压二、物质代谢最主要的载体三、重要的自由基清除剂四、稳定水、电解质和酸碱平衡五、调节凝血和血管通透性例如当白蛋白在扩容维持血容量方面循环内的每1克白蛋白可结合18ml水5克白蛋白保留循环内水分能力相当100ml血浆，200ml全血的功能。所以在抢救急性创伤性出血性休克等危重患者时效果非常显著。输注白蛋白适应证：失血，创伤和烧伤等引起的休克脑水肿和脑外伤所致颅压增高严重肝功受损，严重肾小球病变白蛋白低于25克/L的重症患者20世纪早期很多临床观察和研究报道：低白蛋白血症的营养不良（营养不足）患者的死亡率明显升高。之后几乎所有临床医生都认识到低蛋白血症是危重患者死亡的独立危险因素。但是当前对白蛋白临床应用还存在不少争议，国外多用6%羟乙基淀粉扩容，国内多用白蛋白。与国内外科界普遍使用的白蛋白相比，人工胶体新制剂具良好容量效应和安全性，应充分发挥其作用。亿腾临床时迅2009-9液体疗法•推动我国节约用血、合理用血、正确认识白蛋白、合理应用人工胶体，以及树立液体治疗的现代观念，具有重要意义。白蛋白在临床营养治疗中的作用目前对危重患者和部分大手术后患者发生低蛋白血症和营养不足，临床上常习惯利用外源性白蛋白作为干预手段。对此也仍有很多争议。2003年Vincent等报告了包括9项研究荟萃分析中291433例低蛋白血症患者，两组患者基础白蛋白水平均低于25g/L分析目的：探究白蛋白的治疗能否改善患者营养状况和降低并发症发生率。VincentJL,AnnSurg,2003,237(3):319-334结果显示：4项对照研究中，其中3项研究白蛋白治疗后低于30g/L时未获得明显临床效益。其中1项研究白蛋白治疗后达到30g/L获得临床效益。该荟萃分析认为：对严重低蛋白血症患者（基础白蛋白≤25克/L）提供充足的外源性白蛋白，可改善患者营养状态，尤其提高EN耐受性。外源性白蛋白进入人体后也首先水解成氨基酸，再被机体利用，合成机体所需的各种蛋白质。而这些被分解成的氨基酸，相当一部分作为能量被利用，且分解的氨基酸不平衡。必需氨基酸缺乏（色、异亮AA），非必需氨基酸较多（谷、赖、精和天门冬AA）。因此合成体内蛋白质再利用率较低，营养价值有限。白蛋白半衰期长14-21天人血白蛋白不宜作为营养制剂使用，也不否定它在营养治疗中的作用。严重的低蛋白血症时，由于组织水肿，脏器功能受损此时给予PN、EN，营养素不能被完全、有效利用。尤其EN时，肠壁和肠粘膜水肿、血供差，对肠内营养的耐受性和吸收能力降低。加之肠壁血管通透性增高，高渗的肠内营养制剂可将组织和肠壁间液体吸入肠腔内，导致EN相关的腹胀、腹泻等并发症发生此时若给予外源性白蛋白，提高血浆胶体渗透压，使渗入肠腔内液体回吸收，减轻肠管水肿状态。能提高肠道耐受性，减轻腹泻，促使肠内营养的吸收和利用。此时输入外源性白蛋白对肠内营养治疗有用。当前我国血源日益紧缺，人血白蛋白更紧张。输注血液制品，生物安全性也很严重。市面上也曾出现假人血白蛋白。加之白蛋白已在临床上应用了半个多世纪。医务人员、患者及其家属将它比作“生命制品，万能药”,因此滥用现象严重，转变传统观念刻不容缓。王×女82岁，脑胶质瘤术后，放射性炎，糖尿病住院。因进食量少，家属要求输白蛋白，10克2次/日，连用50天。患者出现肺部感染，咳痰无力，进食量逐步减少，化验白蛋白47克/L（输白蛋白前31克/L）低钾、低磷、贫血，吸氧，抗感染治疗。NST认为营养底物不足，建议口服糖尿病专用型营养素，每日500~600千卡。每晚增加一次无糖藕粉和蛋白粉，其余用普通饮食补充，补钾、补磷，病情逐渐好转。值得深思的是：如何安全、合理应用人血白蛋白，把有限的资源用到更急需的患者身上，我本人认为：一、首先要重视对医师继续教育，知识才能不断更新，一切治疗都应严格掌握适应证，禁忌证。二，过去强调临床医学是经验医学，经验固然重要，也有魅力，随着科学研究进展，最佳证据的循证医学概念逐渐被人们接受。只有按照“指南”和“规范”进行操作，治疗才能取得有效的结果三，由于白蛋白紧缺，有的医院被迫允许家属自行找门路外购，这只能应一时之急，不是长远之策，实属无奈之举，医院必然承担着很大的风险——医疗纠纷。四、在谴责造假人血白蛋白的事件中，除了政府相关部门监管不利外，医务人员无形中是否也起了误导作用？使利欲熏心,唯利是图的不法厂家钻了空子。假人血白蛋白假人血白蛋白假白蛋白的测试方法：钨酸钠和硫酸试剂滴入产品中如无产生蛋白沉淀即可初步判定为产品不合格。合格的人血白蛋白的纯度不低于96%。五、作为治病救人医务工作者，都应当使诊疗行为有章可循，有据可依。最终使患者受益欢迎关注