1.有限空间管理台账

步骤1.分析现状，找出存在的问题自2014年1月12日调入消化内镜中心担任护士长以来，根据《医院感染管理》及《内镜清洗消毒规范》相关要求。针对内镜清洗消毒质量问题，进行了分析整改。甘特图“----”实际完成时间步骤2.分析产生问题的各种原因或影响因素内镜清洗不干净，主要有这几方面因素：工作人员因素、科室管理因素、医院因素、清洗剂及清洗工具因素、其他因素鱼骨图工作人员因素科室因素领导重视程度人员培训及监管力不足科室规章制度对器械清洗认识存误区工作太忙危害性认识不足责任心欠缺重视程度不足工作不认真为了节省时间病人多清洗工具不当清洗剂效果不佳其他因素清洗剂及清洗工具器械老化对器械清洗认识存误区器械本身问题器械老化官腔多清洗工具不当器械复杂清洗剂效果不佳清洗工具不当未及时清洗清洗剂配制不合适清洗剂效果不佳清洗工具不当内镜数量不足考核制度不健全内镜转运车消毒不规范未进行床旁清洗步骤3.找出主要的影响因素2015年2---5月清洗消毒不合格器械原因频数百分比累计百分比内镜数量不足1632%32%工作人员因素1224%56%科室因素1020%76%清洗剂及清洗工具816%92%其他因素48%100%合计50100%整改前原因分析柏拉图步骤4.现状分析2015年2---5月清洗不合格器械50例，共清洗内镜约880件，占6%，合格率94%。通过整改内镜清洗合格率提升50%，不合格率降至3%，合格率97%。步骤5.设定目标表面现象问题所在搜索问题根本问题内镜数量不足清洗消毒不规范清洗剂的影响器械结构复杂消毒时间不足冰山图步骤6.实施行动计划1.向医院申请购置内镜，使内镜数量能满足内镜检查患者的需要。2.完善各项规章制度，加强内镜清洗消毒知识的培训及考核，并成立监督小组。3.强调床旁清洗的重要性，从源头做起，环环紧扣，落实内镜清洗消毒的每个环节。4.严格按照内镜清洗消毒流程及清洗消毒时间的原则。5.制做正规内镜清洗消毒图谱及重点关注点，对清洗人员进行培训。6.给内镜编号并实行清洗消毒责任包干到人，使工作质量可追踪，从而加强了工作责任心，确保内镜清洗消毒的质量。7.更换美国鲁沃夫高效多酶液，提升清洗效果。8.配置足够的内镜管道清洗刷，并定期及时更换清洗刷，保证清洗工具的质量。序号NO事项名称What目的Why相关人Who地点Where完场时限When怎样做How所需资源HowMuch备注1成立清洗质量监督小组负责相应制度的修订和完善内镜中心质控小组办公室2015.5对本科室护理不良事件及时通报，每月组织安全教育学习无资源消耗2关于器械清洗制度及流程提高工作责任意识及规范全科护理人员办公室2015.5组织大家学习相关制度及流程科室相关管理资料3追就责任人并予以惩罚引起每个人的重视医院保洁管理员办公室2015.61.组织学习相关规范和标准2。加强监管无资源消耗5申请购置内镜满足内镜检查患者需要院长院务会2015.5增加胃镜5条，肠镜3条现金6关于器械清洗不干净案例分析提高安全风险意识，保证各科室需要护士长主持全体人员讨论办公室2015.5定期组织分析讨论会，将事件经过、原因分析及整改措施进行反馈，杜绝安全隐患收集近期案例行动方案表整改措施原因分析整改措施责任人完成情况完成时间后续改进不重视加强培训提高认识护士长按期进行2015.6持续整改内镜数量不足增加内镜数量院方按期进行2015.5得到整改宣传和教育工作不到位加强宣教力度质控小组按期进行2015.6持续进行2015年6---9月清洗不合格器械原因频数百分比累计百分比内镜数量不足220%20%工作人员因素330%50%科室因素220%70%清洗剂及清洗工具220%90%其他因素110%100%合计13100%整改后原因分析柏图步骤7.评估结果2015年，经过一系列改善措施之后，内镜的清洗质量较前明显提高2015年6---9月清洗不合格器械13例，共清洗内镜约900件，占1.5%，合格率98.5%目标监测步骤8.将有效措施标准化并推广实施从2015年6月开始整改后，明显发现6-9月内镜的清洗消毒质量有很大程度的提高，并且起到持续改善的作用。将“提高内镜清洗消毒质量”这一措施纳入科室的相关责任制度步骤9.将上一循环未解决的问题带入下一循环从《内镜清洗消毒规范》来看，本次活动的执行效果比较满意，但从质量要求规范性和可追溯性来看，内镜清洗消毒登记的及时性仍存在一些不足。针对这些不足进入下一个循环（pdca）