眼科医疗纠纷案例分析

眼科医疗纠纷案例分析第一部分概述《医疗事故处理条例》已于2002年9月1日生效。《医疗事故处理条例》实施5年多来，医疗纠纷呈现逐年上升趋势。据有关部门统计，医疗纠纷发生数量每年11%速度递增（江苏省卫生厅2005年专项调查，自《医疗事故处理条例》实施至2005年4月，全省共发生医疗纠纷11089例，年增幅30%。近三年来仍处于高发趋势）。（一）医疗纠纷争议上升的原因一是患方原因二是医方原因三是其它原因1、患方原因：（1）患方的法律和维权意识提升。（2）患方在认识上的偏差。（3）患方动机不良（医闹事件时有报道）。2、医方原因：（1）医疗机构、医务人员过失行为。（2）医务人员用语或通报病情不当。（3）医务人员病历书写及管理不当。3、其它原因（1）法律法规的缺陷。一是在适用法律（规章）上争议；二是《条例》规定不详尽（经济赔偿数额规定争议）（2）患方代理律师为私利而鼓惑患方进行缠诉、滥诉。（3）新闻媒体的不当宣传（正面宣传较少，负面报导多）。社会舆论同情“弱势群体”（4）经济因素。（二）解决医疗纠纷建议1．从解决自身存在问题入手。2、从构筑医患关系平台入手。3、从应对暴力事件和诉讼入手。1．从解决自身存在问题入手（1）完善医院医疗质量管理机制。（2）规范诊疗护理行为，切实保证医疗安全。一是完善诊疗护理规章制度。二是组织落实诊疗护理规范。（3）提高医务人员的职业修养。2、从构筑医患关系平台入手（1）建立“和谐医患关系，创建平安医院”的理念。（2）设立专门机构处理机构。（3）完善医疗争议事件处理规章制度建设。3、从应对暴力事件和诉讼入手（1）建立“争议处理告知”和“及时取证”机制。（2）积极准备材料应对诉讼。（三）目前处理医疗争议事件中的几个难点问题（1）关于举证责任倒置规定的争议。（2）关于存在缺陷的、非医疗事故案件赔偿数额高于医疗事故案件赔偿数额法律适用的争议。（3）关于医疗事故鉴定和司法鉴定的争议。关于举证责任倒置规定医方具有证明其有无过错或有无侵权行为及因果关系的优势（患方为弱势）。患方也应当承担相关的举证责任：(1)目前病人及家属存在的损害事实;(2)接受诊疗情况；(3)与医方交流、沟通情况。关于病历资料（包括其它医疗文件）举证责任规定（1）医疗机构拒绝提供由其保管的病历资料，或者伪造、隐匿、销毁病历资料的，法院将推定医疗机构具有过错。（2）医疗机构涂改或者违反规定修改病历资料，导致不能作出鉴定结论的，推定医疗机构具有过错以及过错与损害之间具有因果关系。（3）患方拒绝提供由其保存的门诊病历资料或者在抢夺医疗机构保存的病历资料后篡改、销毁、拒不归还，导致医疗机构不能举证或举证困难的，法院要求由患方对医疗机构在医疗活动过程中具有过错承担举证责任。不能举证的，患方将承担举证不能的责任。关于医疗过程中实物举证规定《条例》第十七条做出了明确的规定。需要提示的是：（1）医疗机构应当重视对可能是导致医疗意外的各种实物的收集、保管。（2）在患方已经提出并已经实际封存相关实物的情况下，医疗机构应当尽早告知患方，让其提出进行相关鉴定事宜。（3）在申请鉴定时，原则上就近指定检验机构。（4）在一般情况下，医疗机构可先行垫付检验费用。关于尸体检验情况的举证规定对于患者死亡原因不明，需要进行尸体解剖以明确死亡原因的，医疗机构有告知义务，是否告知以签字为准。如果因家属拒绝或拖延时间，导致尸体检验超过规定时间，影响死亡原因判定的，医疗机构则不承担对医疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系的举证责任。（五）并发症指患者在接受医方的诊疗过程中，医方依据现代医学科学技术不能预见，或虽然能够预见，但不能避免和防范，或能够预见且能够防范的不良后果。并发症的发生与原有疾病有关联，与手术（检查）或治疗多有密切联系，即并发症是在对原有疾病进行手术（检查）或治疗的过程中发生的。并发症分类：根据并发症能否预见和防范，可将并发症分为三种类型：一是不可预见（无法意料）不能防范；二是可以预见难以（不能）防范；三是应当预见能够防范。1、第一种类型（免责型）此类型有两种情形：一是患者自身存在某些隐性的或潜在的生理缺陷或疾病，因诊断或治疗而诱发生理缺陷或疾病发生突然变化，从而造成患者的伤害，且这类伤害往往事前无法查出或不能判定；二是患者于诊疗过程中所发生的并发症属于极少发生或罕见的，且此类并发症尚未列入诊疗过程中的常规防范措施（可能文献偶有报导）。2、第二种类型（条件性免责型）一是医方已经预见到并发症的发生；二是履行了告知义务；三是已经实施防范措施和观察注意义务，且在并发症出现后，采取相关救治措施。由于此类并发症是现代医学科学技术还没有特殊有效的防范措施或因患者个体差异而无法避免，属于“可以预见，不能防范”并发症。只要医务人员在诊疗过程中，实施上列三个条件要求，即使发生了并发症，也应当免除医疗机构责任。3、第三种类型（责任型）此类并发症是指某种疾病过程清楚，医学上得到公认，且常规防范措施已被列为诊疗护理常规。因此，医务人员在诊疗过程中出现过失行为，致此类并发症发生了，医疗机构必然承担责任。但是，在并发症出现后，医疗机构或医务人员采取积极有效措施，减轻并发症导致的后果或治愈并发症（即将并发症的后果降低至最低程度），则应当降低医疗事故等级，减轻医疗机构或医务护人员责任程度。第二部分案例分析案例一左眼外伤后继发虹膜囊肿和葡萄膜炎诊治引发的争议（外伤类）（一）诊治概要（1）某女，13岁。因“左眼畏光不适一周”入住某二级医院。病人曾于二年前有左眼外伤史在当地医院治疗症状好转,视力未受影响。入院眼科情况：左眼角膜颞下方有云翳，前房内虹膜5点处有一直径约4mm大小的囊肿，与角膜右前粘连，颞下方球结膜睫状体充血，眼压正常。诊断：左眼虹膜囊肿。当日在局麻下行左眼虹膜囊肿切除术。8日后出院。术后病人诉左眼一直未见好转。又因“左眼发炎、畏光，视物模糊半月”再次入住该院。入院体格检查：体温：36℃，心率：80次/分，呼吸：19次/分，血压：100/70mmHg。一般检查无明显异常。专科情况：左眼视力(裸眼)手动/20cm，球结膜睫状充血、水肿，角膜后壁呈粉尘状KP，Tyn(+)，瞳孔不圆，虹膜前面及瞳孔可见约8mm大小膜遮挡，眼底无法窥清，眼压正常。入院诊断：左眼(继发性)葡萄膜炎。给予左眼前房冲洗、抗炎等治疗。入院10日后，病人出院。出院诊断：（1）左眼继发性葡萄膜炎。（2）左眼外伤性白内障术后。（一）诊治概要（2）出院半年后，病人因“左眼红、痛半年”入住某三级中医院眼科。入院专科体格检查：VOS：0.1，左眼角膜清，前房KP（+），虹膜肿胀部分后粘连，瞳孔不圆，晶状体前膜状物，晶体前囊混浊。诊断：（1）左眼虹膜炎；（2）左眼虹膜囊肿切除术后。给予倍频YAG激光鼻侧虹膜激光打孔等治疗。入院21日后，病人出院。出院9个月余，病人至北京某医院就诊。超声生物显微镜检查报告示：左眼周边虹膜后可探及囊样无回声区，虹膜膨隆与角膜相贴，完全遮挡巩膜突。（二）双方争议患方认为：医方在治疗过程中存在违法违规医疗行为。首诊医院认为：因外伤引起虹膜囊肿和葡萄膜炎，与医院的诊疗行为无因果关系。（三）专家鉴定意见市级和省级专家鉴定认为：1、首诊医院对病人的诊断正确。第一次手术有适应证,但手术者资格不具备，术前准备不充分。第二次前房冲洗手术违规。2、术后未做病理检查，违反医疗常规。3、实施前房冲洗手术前未告知病人及家属相关情况并签字同意，违反《病历书写基本规范（试行）》有关规定。4、结论：患眼目前的左眼致残状况与医方的医疗过失有一定的因果关系。本病例属于医疗事故三级乙等医疗事故，医方承担主要责任。（四）评析意见首诊医院存在以下问题：1、医师不具备手术资质（主体资格问题。是鉴定关键条件）2、存在误治：(1)虹膜囊肿处理难度较大，医方术前准备不充分（未进行B超、CT等必须检查），在设计手术方案时未能遵循手术原则（手术方案不可能达到治疗目的）。(2)医方实施的第二次手术（前房冲洗）是违反眼科治疗规范的医疗行为。3、医方在首次手术后未能进行病理检查，违反医疗常规。4、存在向患者告知病情不到位的不足之处。5、病历书写不规范。未做病程记录，首次手术记录不完善，左眼前房冲洗手术治疗未做记录。案例二左眼钢丝弹伤诊治引发的争议（外伤类）（一）诊治概要（1）某女，45岁。因“左眼被钢丝弹伤1小时”至某二级医院就诊。眼部检查：左眼FC/20cm，左眼球结膜混合充血（++），角膜中央偏上方见一个穿通伤口2mm，创口闭合，睫状体压痛（+），KP（+），Tyn（+），前房稍浅有渗出，瞳孔5mm，虹膜纹理模糊，晶体前囊破裂、混浊，眼底窥不见。右眼正常。辅助检查：左眼眶X线摄片未见金属异物影。入院诊断：左眼角膜穿通伤；左眼外伤性白内障；左眼玻璃体积血。予抗感染散瞳等处理。入院后第2日，左眼前房稍浅，下方有少许积脓，皮质溢出，眼底窥不见。入院第3日，角膜穿通伤口少许渗漏，前房浅，下方仍有少许积脓。上午9时30时，在表面麻醉下行“左眼角膜缝合术”。血常规示：WBC升高为：11.4×109/L。（一）诊治概要（2）术后第二日（入院后第4日），左眼前房深浅正常，渗出吸收，晶体混浊，皮质溢出。左眼A超检查。下午15时30时，在表面麻醉下行“左眼超声乳化+人工晶体植入术”。入院第6日，左眼角膜混浊，前房下方积脓1mm，人工晶体前有渗出，左眼B超检查：玻璃体全段混浊，诊断“左眼眼内炎”，拟行“左眼玻璃体切除术”。根据病人及其家属要求，病人转至某三级医院诊治。当日在局麻下行“人工晶体取出术+玻璃体切除术+眼内光凝+硅油注入术”，症状无任何好转。在左玻璃体液培养示“假单胞菌”后，在局麻下行“左眼内容物剜出术”。（二）双方争议患方认为：（1）治疗方案延误、手术时机选择不当，造成左眼外源性感染发生。（2）医方未履行告知义务。（3）医方的医疗过失行为应构成医疗事故。首诊医院认为：（1）未违反诊疗操作常规。（2）诊断明确，手术适应证掌握无误（三）专家鉴定结论（1）1、现场体检：病人左眼缺如，结膜囊深，未见收缩，不充血。2、鉴定分析一：（1）患者因左眼被钢丝弹伤导致角膜穿孔伤、外伤性白内障，诊断明确。（2）医院在诊断、治疗、抢救过程中符合医疗诊治常规。（3）白内障急诊手术指征明确、治疗及时，医疗过程中无过失行为。（4）患者的继发化脓性眼内炎与眼外伤外源性感染存在直接关系，而与医方的医疗行为无因果关系。（5）结论：本病例不属于医疗事故。（三）专家鉴定结论（2）3、鉴定分析二：（1）病人因“左眼角膜穿透伤、左眼外伤性白内障”入院，医方给予散瞳、抗炎及激素等药物治疗。入院后第3日行“左眼角膜裂口缝合术”。入院第4日行“左眼超声乳化+人工晶体植入术”。入院第5日发现眼内感染。医方在诊疗过程中，有以下过失行为：一是在穿孔的眼球上进行接触，如A超检查。二是入院第3日血常规报告白细胞数量为11.4109/L，当天手术前未能再次复查血常规。三是在没有急诊手术指证的情况下施行手术，不符合治疗原则。医方手术时机选择不当对眼内感染病情的发展、最终丧失眼球有一定影响。（三）专家鉴定结论（3）（2）患者为左眼角膜穿通伤，外源性感染是眼内炎发生的主要因素。（3）结论：本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担次要责任。（四）评析意见（1）1、本病例鉴定争议焦点有以下几点:（1）首诊时间与首次治疗时间。患者于受伤当日上午9时急诊，医方于当日下午15时才将其收入院给予诊治，是否存在延误治疗之过失？（2）伤后三天进行“左眼角膜裂口缝合术”是否存在延误治疗之过失？（3）在实施“左眼角膜裂口缝合术”一天后进行A型超声波接触性检查是否属于错误的检查？（4）在实施“左眼角膜裂口缝合术”30小时后再次进行“左眼超声乳化+人工晶体植入术”是否存在手术时机选择错误之过失？（四）评析意见（2）2、眼球穿通伤治疗主要原则：封闭伤口，以便防止继发感染，防止眼内容物脱出；防止出血；预防和控制感染；控制炎性反应；严重的眼球穿通损伤必须进行玻璃体切除术。本