血培养的意义及标准操作

血培养的意义及标准操作2何谓“血流感染”•血流感染（BSI）是指各种病原微生物(细菌或真菌)和毒素侵入血循环，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，并诱导细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症反应（SIRS），进一步可能导致血压下降、凝血和纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍综合征（MODS），是一种严重的全身感染性疾病。3血流感染类型•菌血症：细菌侵入血流，尚未大量繁殖且未引发临床症状，往往是一过性。•败血症：细菌在血流中大量繁殖，引发严重的临床感染症状。•脓毒症：病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身炎症反应综合征（SIRS)•导管相关血流感染：血管导管继发的血流感染。•细菌性心内膜炎:草绿色链球菌等条件致病菌引发的心内膜感染。4血流感染发病率高•发病率高：尽管新型广谱抗生素的使用不断更新，但BSI的发病率、死亡率并未得到相应的控制。发病率从1986年的1.6%增至2006年的3.1%，年度增长率为0.1%，病死率达21.0%~48.0%1。•涉及面广：各组织器官感染均可继发各临床科室均有发生。•病情严重：发病急，病死率高。1.Rodriguez-CreixemsM,etal.Medicine(Baltimore).2008Jul;87(4):234-49.5BSI危险因素及诱因•机体屏障功能的完整性破坏•手术、创伤、烫伤、静脉留置针、动、静脉导管、气管插管等•有引起机体免疫力下降的因素•医源性因素：广谱抗生素、激素、化疗、移植、免疫抑制剂等•非医源型因素：如人类免疫缺陷病毒(HIV)感染，此外昏迷、营养不良、高龄等6感染途径•原菌侵入血流后大量繁殖、释放毒素及代谢产物才可引起临床感染症状。最常见的侵袭途径是通过感染患者体内的原发细菌感染病灶，如皮肤黏膜感染、呼吸道、消化道、泌尿生殖系统感染等。•随着机械通气、静脉导管留置，内镜等侵入性检查和治疗措施的广泛应用，侵人性操作也成为血流感染的常见感染途径，并且发生率有逐年上升的趋势。7科室感染情况不同各科室的血流感染发生率亦是不同•感染发生率最高的是在不同专业的ICU病房，多见于革兰阳性菌感染、真菌感染。•其次在外科病房，在外科感染中尤其在外科术后及烧伤病房中厌氧菌感染率高，往往混合性感染较多见。•在儿科尤其新生儿病房，革兰阳性球菌及条件致病菌感染最为常见。•此外，感染科、血液透析室、血液科、肿瘤科也有较高的感染发生率。8临床表现•血流感染常因原发病、病原菌、患者情况不同临床表现也复杂多变，存在较大差异。但仍有许多共同特点，如寒战、高热、心动过速、呼吸急促、皮疹、肝脾大及精神、意识的改变等临床表现，甚至可出现休克、DIC和多脏器功能衰竭等严重并发症。•在不同人群中，如年老体弱、婴幼儿、有基础疾病等患者中临床可无典型表现，如不发热，甚至表现为低体温，实验检查白细胞总数可不上升反而下降等。9导管相关性血流感染定义•导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection）,简称（CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。•实验室微生物学检查显示：•外周静脉血培养细菌或真菌阳性；•或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。10什么是血培养？•血培养是实验室试验，从患者体内采血，并将其装入含有培养基的瓶中，以此来确定导致患者感染的微生物（细菌或真菌）是否已经浸入患者的血液。•完整的血培养过程包括：收集样本检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果11为什么血培养很重要？•血液中的微生物在3分钟到达每个器官。•在病危护理的时候，菌血症对我们来说是一项重要的挑战。早期诊断是患者预后的决定性因素之一。•在非冠脉(ICU)死亡患者中，菌血症是最常见的潜在死亡原因。严重的菌血症或是感染性休克死亡率高达32%至54%。VincentJ-L,SakrY,SprungCL,etal.SepsisinEuropeanintensivecareunits:ResultsoftheSOAPstudy.CritCareMed2006;34:344-35512严重菌血症的感染来源大部分的严重菌血症依据血培养阳性结果判断呼吸道感染和泌尿生殖系统感染分别是男性和女性最主要的菌血症来源呼吸道38%原发性菌血症15%生殖泌尿道9%腹腔9%设备相关性5%伤口/软组织9%中枢神经系统1%心内膜炎2%其他12%DerekC.Angusetal,CritCareMed2001Vol.29,Nov.1303-131013不同系统感染引发菌血症死亡率呼吸系统感染和心内膜炎在已知部位菌血症感染中,死亡率最高,超过30%01020304050死亡率(%)未知来源菌血症呼吸系统心内膜炎中枢神经系统伤口/软组织腹部感染设备相关泌尿生殖系统其他DerekC.Angusetal,CritCareMed2001Vol.29,Nov.1303-131014血培养的三个主要目的？•血培养是检测菌血症和真菌血症的最简单、最准确和最常用的一种方法，是确认机体血流感染的病原学基础。尽早做血培养检测和早期正确抗菌治疗是控制脓毒血症应首要采取的措施。证实有感染性的病原体鉴定病原体指导抗菌药物治疗15血培养过程•医师开出医嘱•护理人员收集送检样本•实验室培养、分离并鉴定导致血流感染的微生•三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果16血培养标准化采集•采集血培养的时机•血培养的采血量•采集血培养的次数•厌氧瓶的应用•血培养的正确采集17什么时候进行血培养？当怀疑血流感染或菌血症时，应该做常规血培养。怀疑患者有血流感染的症状和情况有：■不明原因的发烧(＞38℃)或体温过低(＜36℃)■严重的局部感染，如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染等■侵入性处置，如静脉导管留置、导尿管留置、机械通气等■休克，寒颤，僵直■心率异常加快■低血压或高血压■呼吸频率加快18采集血培养的时间•估计寒战或体温高峰到来之前（通常在下午）采血•使用抗菌药物之前采血•当可疑临床症状出现后，应尽可能早地采血培养。在应用抗菌药物之前采血培养是最理想的。如果患者已经开始应用抗菌药物进行治疗，则应该在下一次用药前采血培养。1903060时间(分钟)体温血培养采血时机细菌浓度采集血培养的时间20血培养的采血量•成年人推荐的采血量是每对培养瓶接种20毫升血液。每对培养瓶包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶。每个瓶子应该接种5-10ml的血液。•儿童的采血量不能超过其总血容量的1%，推荐的采血量是2-4ml要提高血培养检测阳性率，增加采血量是最显著的21血培养的采血量VersaTREK80ml需氧瓶和厌氧瓶FDA认可的最低的采血量0.1–10ml•最低0.1ml采血量，适用于小儿，无需专用的儿童瓶•对于特殊病人，没有办法获得足够标本量时，一滴血就能挽救生命！VersaTREKRedox1需氧培养瓶Redox2厌氧培养瓶22临床数据阳性结果总数其中有临床意义阳性结果VersaTREKBACTECVersaTREKBACTEC成人需氧79%（392/497）71%（353/497）84%（305/363）78%（282/363）成人厌氧82%（318/388）66%（256/388）86%（256/298）75%（224/298）儿童血培养85%（101/119）60%（72/119）94%（67/71）79%（56/71）•在7个临床试验点，共采集了1432份儿童样本和6442份成人标本•儿童的采血量为0.1-3ml，成人的采血量为0.5-5ml23采集血培养的次数•通常推荐在短时间内(例如1小时内)在不同位置连续采血，做2对至3对(2瓶/对)血培养。•当怀疑感染性心内膜炎或其它的血管内感染(导管相关性)菌血症和真菌血症时，则间隔采血(例如每隔1-2小时采血一次)，便于连续监测。24采血量、次数与阳性率关系一项最近的研究显示，用连续血培养监测系统累积统计血培养敏感性结果，我们可以观察到多对血培养组合的累积检出率（每次采血量20ml，每瓶10ml）随采血次数增加而递增。由于多数病例中，细菌和真菌均一过性存在于血液中，所以单次血培养检测的敏感性是有限的。为了保证对菌血症的检出率，取两对以上的血培养是必要的。Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-354825应用厌氧瓶的原因：•不仅培养厌氧菌，可以帮助提高兼性厌氧菌的阳性率•如果抽取的血液量少于推荐量，血液应先足量接种需氧瓶，剩余的血液应该接种到厌氧瓶中。CLSI的准则认为对于厌氧瓶目前没有选择性的标准，为避免漏检，需要常规做厌氧瓶。厌氧瓶的应用267072份需氧+厌氧瓶分析•640份阳性，阳性率：9%•需氧+厌氧瓶同时阳性：55%•仅需氧瓶阳性：26%•仅厌氧瓶阳性：19%•需氧比厌氧瓶早1天报告占：9%•厌氧比需氧瓶早1天报告占：5%KhannaP,etal.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiolInfectDis.2001;20:217-927血培养标本的标准采集•在血培养过程中，标本采集是决定性的步骤。在整个操作过程中必须采取标准的严格的无菌措施。•一份被正确地采集而不被污染的标本是提供准确、可靠结果的关键。•血培养标本应该由医务人员采集(医生，护士或技术人员)，他们接受过训练并取得采血资格。28优质的标本采集的要点•先检查血培养瓶是否有损坏或污染迹象。•检查每个瓶子上印的有效日期•每一对瓶血培养应该从身体的不同部位采取•用来培养的血应该是外周静脉血而不是动脉血，动脉血诊断意义不大。•根据推荐，应该避免从静脉导管或动脉导管抽血，因为通常这些装置污染率较高。•如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本，以帮助阳性结果的判读。29皮肤消毒采集标本前的皮肤消毒非常重要•推荐使用碘酊、次氯酸和洗必太或碘伏•碘酊、次氯酸和洗必太的消毒效果要好于碘伏•消毒剂需要有足够的作用时间以保证消毒效果•碘酊作用30秒；•碘伏作用1.5~2分钟•洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是由于没有伴随的过敏反应，所以不必擦去，但不能被用于小于2个月的婴儿皮肤消毒30如何减少污染•皮肤消毒前，血培养瓶的橡皮塞需使用70％异丙基酒精消毒并干燥，然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。•严格按照皮肤消毒步骤操作（酒精、碘酊、酒精），并等待足够的消毒时间•严格无菌操作，不允许在消毒后按压静脉，除非带有无菌手套•不要换针头，尽量采用真空采血装置以降低污染率血培养可接受的污染率=3%31血培养运送要求•采集后的血培养瓶应立即送往实验室。•接种前后的血培养瓶均不得冷藏或冷冻。尽可能快地(最好在2小时内)将标本送到临床微生物实验室，进行培养。如果有任何耽搁，应暂时在室温下保存。32血培养的培养周期•自动血培养仪的标准血培养周期为5天。•全自动仪器培养5天后阴性血培养标本无需常规进行转种。33血培养分级报告•血培养已开单但未收到•血培养已收到•检测中，尚无结果•24小时无生长•48小时无生长•阳性报警，分离培养和药敏进行中•阳性培养结果（细菌鉴定和药敏试验的最终结果）RenjiHospital34血培养分级报告•分级报告制度：紧急口头(电话)报告：血培养出现阳性报警时，立即进行革兰染色、镜检，并在最短时间内将结果向临床主管医生进行紧急口头（电话）报告，并记录在案；直接药敏试验结果报告：可以在有条件的医院先开展最终结果(书面)报告：1.无菌生长2.阳性培养结果(最终鉴定结果、最终药敏结果)。35血培养分级报告通常血培养分离的细菌或真菌可认为是血液感染的病原体。如