92自发性蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血定义蛛网膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage，SAH）指各种病因引起脑血管破裂，血液流入蛛网膜下腔而引起的。分为创伤性SAH和自发性SAH，前者由颅脑损伤所致；后者则系多种原因引起，占急性脑血管意外的15%。临床综合征自发性蛛网膜下腔出血病因10%为中脑周围性出血，其余5%为颅内动静脉畸形（AVM）、脑底异常血管网症（Moyamoya病）、肿瘤卒中等。血液病、动脉炎、脑炎及脑膜炎等内科疾病为罕见原因。85%为颅内动脉瘤所致，自发性蛛网膜下腔出血临床表现1）突发剧烈头痛，多伴呕吐2）意识障碍、抽搐、偏瘫3）脑膜刺激征阳性4）一侧动眼神经麻痹5）玻璃体膜下片状出血、偏盲自发性蛛网膜下腔出血诊断1）头颅CT2）腰椎穿刺3）CTA、MRA4）DSACTAMRA3D-DSA2D-DSA颅内动脉瘤性SAH仅次于脑血栓和高血压脑出血，居脑血管意外第三位。康复不治死亡死亡或致残1/3出血后未及时正规治疗死亡住院病人中有1/2死亡或遗留神经功能缺失颅内动脉瘤性SAH病因：尚不明确！动脉壁先天缺陷学说动脉壁后天退变学说病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失分类：按位置：颈内动脉系统（约占90%）、椎基底动脉系统按大小：小型ø＜0.5cm、一般型ø0.6～1.5cm、大型ø1.6～2.5cm、巨大型ø＞2.5cm颅内动脉瘤性SAH好发于动脉分叉处：80%～90%位于脑底动脉环前部，特别是颈内A与后交通A、大脑前A与前交通A分叉处最常见颅内动脉瘤性SAH临床表现：脑血管痉挛：导致脑梗死再次出血：再出血的死亡率为40～75%，发病后24小时和第1周末是再出血的高峰Hunt-Hess分级：Ⅰ级：无症状，或有轻微头痛和颈强直Ⅱ级：头痛较重，颈强直，除颅神经麻痹外无其它神经症状Ⅲ级：嗜睡、烦躁或有局灶性神经功能障碍Ⅳ级：昏迷、偏瘫，早期去脑强直，生命体征紊乱Ⅴ级：深昏迷、去脑强直，濒死状态颅内动脉瘤性SAH诊断：确定有无蛛网膜下腔出血●头颅CT为首选，发病当天阳性率近于100%。●目前已不主张用腰穿来诊断SAH，以免诱发脑疝或动脉瘤再出血，但CT检查阴性时，则有必要小心进行腰穿检查。●MRI不适合用于SAH急性期的诊断，对亚急性和远期（﹥10天）的SAH效果最佳。颅内动脉瘤性SAH病因诊断：明确蛛网膜下腔出血的原因●CTA具有微创、低风险、花费少、易随访的优点●DSA一直被认为是SAH病因诊断的主要手段和金标准，可显示出血来源、血管痉挛，还能了解血液动力学及交通状况。颅内动脉瘤性SAH血管造影时机Ⅰ、Ⅱ级随时、尽早进行造影Ⅲ～Ⅳ级待病情好转后再造影Ⅴ级不宜进行造影治疗：对症治疗病因治疗三降血管内栓塞直接手术三抗三禁降血压降颅压降体温抗痉挛抗癫痫抗纤溶卧床休息适当镇静止咳通便腰穿释放血性脑脊液尼莫地平6-氨基己酸卡马西平、丙戊酸钠甘露醇、速尿、白蛋白颅内动脉瘤性SAH●血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤性SAH●手术治疗小结SAH自发性SAH颅内动脉瘤性SAH临床表现：头痛、意识障碍、颈阻、动眼神经麻痹脑血管痉挛、再出血；Hunt-Hess分级诊断：头颅CT、CTA、DSA治疗：三禁、三抗、三降、手术