22.便秘

便秘上海市第七人民医院传统医学科【目的要求】1.掌握：便秘的病因病机，治疗原则以及常见证型的证治。2.熟悉：便秘的诊断要点与鉴别要点。3.了解：便秘的概念及临床特点，历史源流，转归、预后以及护理措施。【概述】一、定义病机：大肠传导功能失常临床表现：1.排便周期延长；2.排便周期不长，但粪质干结，排便艰难；3.粪质不硬，但便出不畅。现代医学对便秘的认识1.排便习惯延迟，每周少于2次；2.大便坚硬、干燥；3.排便费力，排便时25%的时间在用力摒便。【概述】便秘的危害1.能引起或加重肛门直肠疾患。2.引起胃肠神经功能紊乱。3.引起大肠癌。4.诱发心肌梗塞5.诱发脑出血，导致猝死。6.晚期肝硬化患者易引起氨中毒。便秘是常见症状，女性显著高于男性（2-4倍）其发生率：我国各地的患病率有很大差异,大体上在3%～17%之间。随年龄的增加而增加，60岁以后可达28－50%【概述】二、源流1.《内经》称为“后不利”、“大便难”，认为便秘与脾、胃、肠有密切的关系，其病机多为脾胃受寒，肠中有热。2.张仲景《金匮要略》称便秘为“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”。认为其病与寒、热、气滞有关。首次将便秘依寒热而分阴结、阳结二类。并创制了苦寒泻下的承气汤，温里泻下的大黄附子汤，养阴润下的麻子仁丸，理气通下的厚朴三物汤。【概述】二、源流3.李东坦便秘与饮食劳疫有关4.朱丹溪燥结果血少不能润泽，理宜养阴”5.《景岳全书》把便秘分为阴结、阳结有火为阳结，宜攻宜泻；无火为阴结，宜补宜滋。【概述】三、范围功能性便秘肠易激综合征肠炎恢复期直肠及肛门疾病内分泌及代谢疾病肌力减退【病因病机】1.饮食热邪，肠胃积热热秘热病之后，余热留恋肺热肺燥，下移大肠素体阳盛，燥热内生胃肠积热肠道干涩过食辛辣或过服温药【病因病机】2.情志失调，气机郁滞大肠气机郁滞传导失职气秘忧愁思虑，脾伤气结肺失肃降，腑气不通抑郁恼怒，肝郁气结虫积肠道，气机阻滞久坐少动，气机不利【病因病机】3.体虚病后，气血阴亏血虚→大肠不荣→血虚便秘阴虚→大肠干涩→阴虚便秘素体阴虚，津亏血少失血多汗，伤津亡血辛香燥热，损耗阴血房室劳倦，阴津亏损病后产后，气血亏虚4.阳气虚衰，阴寒凝滞过食生冷，损伤阳气久病不愈，正虚阳衰苦寒攻伐，伤阳耗气年老体弱，气虚阳衰素体虚弱，阳气不足气虚→大肠传导无力→气虚便秘阳虚→阳虚寒凝，肠失温养→阳虚便秘【病因病机】【病因病机】小结病性：热、气、冷、虚胃肠积热为热秘；气机郁滞为气秘；阴寒积滞为冷秘；气血阴阳不足为虚秘。病位：大肠相关的脏腑：肺、脾、胃、肝、肾基本病机：大肠传导功能失常，气机不畅，糟粕内留【辨证要点】1.审查病因，差别虚实寒热不同：胃肠积热为热秘；气机郁滞为气秘；阴寒积滞为冷秘；气血阴阳不足为虚秘。2.辨别粪质、排便及全身情况：3.辩证结合临床辅助检查腹部平片、胃肠X线钡餐、纤维结肠镜检查。饮食失调情志不畅外感寒热坐卧少动、年老体虚。【辨证要点】辨寒热虚实干燥坚硬,伴有肛门灼热,苔黄厚—积热素体阳虚,排便艰难,舌胖苔白滑,无肛门灼热—阴寒粪质不甚干结,排便不畅—气滞粪质不干,便下无力,或欲便不出,舌淡少苔—气虚粪便干燥,排出艰难,舌红少津无苔--阴（血）虚【治疗原则】原则—“通下行滞”，而非攻下1.治病求本，辨证而通实则通泻（清热润肠通便，顺气导滞）虚则润补（益气养血，温通开结）2.调畅气机，方法多端行气，降气，升提，补气，破气治疗便秘的临床要点：1.轻微的便秘，不需要药物治疗；2.泻下药要慎用，且中病即止；3.要养成良好的排便习惯；4.要重视体育运动；5.要注意改善饮食结构；6.中医治疗本病具有明显的优势。辨证论治【分证论治】实秘1.热秘主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭；面红身热，心烦不安，多汗，时欲饮冷，小便短赤。舌质，苔黄燥，脉滑数或弦数治法：清热润肠通便方药：麻子仁丸加减临证体会：大便干结，加芒硝，软坚通便；心烦易怒，面红身热，加草决明、芦荟；痔疮出血者，加生地榆、槐花。本型苦寒泻下药，要中病即止，不可久用。【分证论治】实秘2.气秘主症：大便干结，欲便不出腹中胀满，嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅。舌苔薄白，或薄黄或薄腻，脉弦。治法：顺气导滞方药：六磨汤加减临证体会：大便干结，加火麻仁、郁李仁、杏仁，润肠通便；气滞腹部攻痛者，加厚朴、大腹皮，理气通便；气郁化火，口苦咽干者，加草决明、芦荟清肝泻火通便跌仆损伤或手术粘连，加桃仁、红花，活血化瘀通便本型关键在于疏通气机，但理气药易伤阴，不可久用。【分证论治】虚秘1.气虚便秘主症：虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出。便后乏力，汗出气短，面白神疲，肢倦懒言。舌淡胖，或边有齿痕，苔薄白。脉细弱。治法：补气健脾，润肠通便方药：黄芪汤临证体会：气虚下陷－补中益气汤肺虚久咳短气－生脉饮+紫菀、白前气阴两虚，大便干结，加生地、杏仁、郁李仁润肠通便肺肾气虚－大补元煎本型生白术、首乌黄精是益气通便的要药。【分证论治】虚秘2.血虚便秘主症：大便干结，努挣难下，面色苍白。头晕目眩，心悸气短，失眠健忘。舌淡，苔薄白。脉象：细。治法：养血润燥方药：润肠丸加减临证体会：本型关键在于养血通便，当归是养血通便的要药，此外理气易伤阴耗血不可久用。【分证论治】虚秘3.阴虚便秘主症：大便干结，努挣难下，口干心烦，潮热盗汗，耳鸣，腰膝酸软。舌质红，苔少。脉细数。治法：滋阴通便方药：增液汤加味临证体会：年老阴血不足，可加桑椹子、核桃肉、郁李仁、杏仁，润肠通便；肾阴不足，耳鸣、腰膝酸软，火麻仁、柏子仁、栝蒌仁本型是血虚的进一步发展，增液汤是养阴通便的要方，此外滋阴药易碍胃，常常加用消食的药物。【分证论治】虚秘4.阳虚便秘主症：大便艰涩，排出困难。面色光白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸冷。舌质淡，苔白或薄腻。脉沉迟，或沉弦。治法：温阳通便方药：济川煎加味临证体会：气虚者，神疲乏力者，加黄芪、白术、黄精补气通便阴寒积滞，腹中冷痛：大黄附子汤大寒积聚，心腹绞痛，口噤暴厥：三物备急丸。本型是气虚的进一步发展，肉苁蓉、巴豆是温阳通便的要药【演变与预后】一、转归：便秘日久→腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮心脑血管并发症→真心痛，中风，厥证二、预后本病预后一般较好，辨证得当大都可痊愈年老体弱、病后、产后体虚便秘，难求速效【预防与护理措施】1.饮食调节，足量饮水：膳食需富含纤维素（迟缓性便秘），如荞麦、玉米、芹菜、韭菜、菠菜、海带及水果等。每日至少15g，饮水量1500ml以上。必要时晨起饮一杯水或牛奶。2.生活调理，增加运动：养成定时排便，特别是早餐后排便的习惯。不论早餐后有无便意，均应入厕训练10分钟左右，如此反复训练可以逐渐形成规律性排便习惯。【预防与护理措施】3.物理调护：腹部按摩。方法是：平卧于床上，以脐为中心，用手掌顺时针和逆时针顺序按摩，同时可按摩天枢穴（脐旁2寸），每天早晚各一次，每次10分钟。排便前以左手中指点压左侧天枢穴，至有明显酸胀感时，坚持1分钟，有便意，然后屏气增加腹压，以助排便。病案分析张某，女性，70岁患者从2006年开始，大便干结如羊屎，排出乏力，伴有腹胀闷不适，身体瘦弱，精神倦怠，气短乏力，口干不欲多饮，心烦失眠，长期服用便秘通口服液，能保持3-5天一次大便，但排出困难。1周前因吃炒花生米后，大便已7天未解，腹部胀满，曾3次上厕所排便均未排出，且每次排便时汗出湿衣，头晕不适。舌质红，苔薄而少，脉细无力。查体：腹平软，左下腹压痛，可触及条索状包块，肠鸣音减弱，1-2次/分。腹部X线透视检查无气液平面，血分析正常。请问：1.该患者中医诊断何病？阐述本病的诊断思路2.中医辨为什么证型？阐述辨证依据。3.本病应与哪些疾病鉴别？怎样处方用药？病案分析【病案分析】诊断：证型：治法：方药：