骨质疏松症指南2016

NormalOsteoporosis骨丢失原发性骨质疏松症诊治指南一、概述二、临床表现三、骨质疏松危险因素及风险评估四、诊断与鉴别诊断五、预防及治疗（一）定义骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO)。2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。（二）分类骨质疏松症分为原发性和继发性2大类。原发性骨质疏松症又分为3类绝经后骨质疏松症（I型）一般发生在妇女绝经后5—10年内；老年骨质疏松症（Ⅱ型）一般指老年人70岁后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松（包括青少年型）。主要发生在青少年，病因尚不明。继发性骨质疏松症由任何影响骨代谢的疾病和（或）药物导致的骨质疏松；骨质疏松症可发生于不同性别和年龄，多见于绝经后妇女和老年男性。本指南仅涉及原发性骨质疏松症。（三）流行病学骨质疏松症是一种退化性疾病，随年龄增长，患病风险增加。随着人类寿命延长和老龄化社会的到来，骨质疏松症已成为人类的重要健康问题。目前，我国60岁以上老龄人口估计有1.73亿，是世界上老年人口绝对数量最多的国家。2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示，50岁以上人群以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%，男性为14.4%。60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出。按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量。（三）流行病学北京等地区基于影象学的流行病学调查显示，50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%，相当于每7名50岁以上妇女中就有1位发生过脊椎骨折。北京市髋部骨折发生率研究表明，用同样的美国人口作标化后1990~1992年间，北京市50岁以上的髋部骨折率在男性为83/10万，女性为80/10万；2002~2006年间，髋部骨折率分别增长为男性129/10万和女性229/10万。10年间，北京市50岁以上的髋部骨折率在男性和女性分别增加了42%和110%。预计未来几十年中国人髋部骨折率还会明显增长。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌。骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）骨质疏松性骨折的常见部位是脊椎、髋部和前臂远端。骨质疏松性骨折导致病残率和死亡率的增加。如发生髋部骨折后1年之内，死于各种合并症者达20%，而存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降。骨质疏松症及骨质疏松性骨折的治疗和护理，需要投入巨大的人力和物力，费用高昂，造成沉重的家庭、社会和经济负担。骨质疏松性骨折是可防、可治的。尽早预防可以避免骨质疏松及其骨折。即使发生过骨折，只要采用适当合理的治疗仍可有效降低再次骨折的风险。因此普及骨质疏松知识，做到早期诊断、及时预测骨折风险，并采用规范的防治措施是十分重要的。一、概述二、临床表现三、骨质疏松危险因素及风险评估四、诊断与鉴别诊断五、预防及治疗二、临床表现疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松。二、临床表现（一）疼痛患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。（二）脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，导致便秘，腹痛，腹胀，食欲减低和过早饱胀感等。（三）骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髋部，桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。一、概述二、临床表现三、骨质疏松危险因素及风险评估四、诊断与鉴别诊断五、预防及治疗三、骨质疏松危险因素及风险评估（一）骨质疏松的危险因素1．固有因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史。2．非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄人过多或不足、高钠饮食、钙和／或维生素D缺乏（光照少或摄人少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。继发性骨质疏松症的常见原因•内分泌疾病库欣综合征性腺功能低减甲状腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症1型糖尿病•风湿疾病类风湿关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎•恶性疾病多发性骨髓瘤白血病继发性骨质疏松症的常见原因•药物治疗糖皮质激素过量甲状腺激素过量替代抗癫痫药物锂、铝中毒细胞毒或免疫抑制剂（环孢A、他克莫司）肝索引起性腺功能低下的药物：芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物等•胃肠道疾病慢性肝病（尤其是原发性胆汁性肝硬化）炎性肠病（尤其是克罗恩病）胃大部切除术•肾脏疾病肾功能不全或衰竭继发性骨质疏松症的常见原因•遗传性疾病成骨不全马凡综合征血色病高胱氨酸尿症卟啉病•其他原因任何原因维生素D不足、酗酒、神经性厌食、营养不良、长期卧床、妊娠及哺乳、慢性阻塞性肺疾病、脑血管意外、器官移植、淀粉样变、多发性硬化、获得性免疫缺陷综合征（二）骨质疏松的风险评估骨质疏松症是多因素疾病，而且每个人的易感性不同，因此对个体进行骨质疏松风险评估能为尽早采取合适的防治措施提供帮助。临床上评估骨质疏风险的方法较多，推荐2种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为初筛工具：1．国际骨质疏松症基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题2．亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OsteoporosisSelf-assessmentToolforAsians,OSTA)1．国际骨质疏松症基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题(1)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？(2)您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？(3)您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？(4)您身高是否比年轻时降低了(超过3cm)?(5)您经常大量饮酒吗？(6)您每天吸烟超过20支吗？(7)您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）(8)女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？(9)女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）?(10)男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状？只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。2．亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OsteoporosisSelf-assessmentToolforAsians,OSTA)此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，从中筛选出11个与骨密度具有显著相关的风险因素，再经多变量回归模型分析，得出能最好体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是：（体重一年龄）×0.2，结果评定如下：也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估。（三）骨质疏松性骨折的风险预测世界卫生组织推荐的骨折风险预测简易工具(FRAX@)可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率。目前骨折风险预测简易T具FRAX@可以通过以下网址获得：FRAX的应用方法FRAX的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素。在没有股骨颈骨密度时可以由全髋部骨密度取代，然而，在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度。在没有骨密度测定条件时，FRAX@也提供了仅用体重指数(BMI)和临床危险因素进行评估的计算方法。在FRAX@中明确的骨折常见危险因素是：一年龄：骨折风险随年龄增加而增加一性别一低骨密度一低体重指数：≤19kg/m2一既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史一父母髋骨骨折一接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月或更长时间一抽烟一过量饮酒一合并其他引起继发性骨质疏松的疾病一类风湿性关节炎由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值。临床上可参考其他国家的资料，如美国指南中提到FRAX@工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者，而欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率≥5%。我们在应用中可以根据个人情况酌情决定。FRAX应用中的问题与局限(1)应用人群不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度（T值）低于-2.5，或已发生了脆性骨折，应及时开始治疗，不必再用FRAX评估。适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值-2.5），因临床难以做出治疗决策，使用FRAX工具，可以方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝对风险，为制定治疗策略提供依据。适用人群为40-90岁男女，40岁和90岁的个体可分别按40岁或90岁计算。(2)地区、人种差异问题FRAX中骨折相关危险因素的确定基于来自全球包括北美、欧洲、亚洲、澳洲等多个独立的大样本的前瞻性人群研究的原始资料和大样本荟萃分析，因此是有共性的。但FRAX的计算模型中还需要相应国家人群的骨折发生率和人群死亡率的流行病学资料。由于我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏，在中国人的FRAX工具只能借用中国人局部地区的流行病学资料，在普遍应用时可能会有小的偏差，但这种偏差不会很大。世界卫生组织甚至建议那些尚没有本国资料的国家可使用与自己国家最接近的FRAX计算工具，同样有很好的参考价值。(3)骨折相关的其他因素除了在FRAX中涉及的骨折危险因素外，还有一些其他因素也与骨折关系密切。比如，大多数老年人的骨折发生在跌倒后，所以跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在FRAX计算中没有包括跌倒。有两个理由，其一是用来开发这工具的队列研究数据对跌倒的报告形式不一致，难以标准化；其二，药物的干预没有明确的证据表明可以减少跌倒患者的骨折危险性。但实际中，避免跌倒的确是预防骨折的有效措施。（四）跌倒及其危险因素1．环境因素，如：光线暗、路上障碍物、地毯松动、卫生间缺乏扶手、路面滑2．健康因素，如：年龄、女性、心律失常、视力差、应急性尿失禁、以往跌倒史、直立性低血压、行动障碍、药物（如睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物等）、久坐、缺乏运动、抑郁症、精神和认知能力疾患、焦急和易冲动、维生素D不足[血250HD30ng/mL(75nmol/L)]、营养不良3．神经肌肉因素，如：平衡功能差、肌肉无力、驼背、感觉迟钝4．恐惧跌倒一、概述二、临床表现三、骨质疏松危险因素及风险评估四、诊断与鉴别诊断五、预防及治疗四、诊断与鉴别诊断临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松排除其他影响骨代谢疾病。骨质疏松的诊断临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：发生了脆性骨折及／或骨密度低下。1．脆性骨折指非外伤或轻微外伤发生的骨折，这是骨强度下降的明确体现，故也是骨质疏松症的最终结果及合并症。发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。骨质疏松的诊断2．诊断标准（基于骨密度测定）骨质疏松性骨折的发生与骨强度下降有关，而骨强度是由骨密度和骨质量所决定。骨密度约反映骨强度的70%，若骨密度低同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法，临床上采用骨密度(BMD)测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。临床应用的有双能X线吸收测定法(DXA)、外周双能X线吸收测定法(pDXA)、以及定量计算机断