不明原因发热

发热待查InfectiousDiseaseswithFever第三军医大学感染病学教研室西南医院感染病专科分院感染病科诊断不明的疾病发热待查腹泻待查黄疸待查发疹待查头痛待查FUO**FUO：不明原因发热FUOUFO=?概述发热（fever）是指致热源直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热过少，导致体温升高超过正常范围的情形发热的病因很多，临床上一般分为感染性发热和非感染性发热两大类近40年来国内外仍以感染性发热为多见由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或疑难的发热病例，一时甚至长期查不出病因，临床上称之为“发热待查”发热的基本环节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体复合物类固醇致炎物发热激活物单核细胞①直接OVLT下丘脑EP②Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点”上移③皮肤血管收缩散热骨骼肌寒战产热体温升高④图发热的发病机制图发热的发病机制FUO定义年代1961196319961999作者PetersdorfRGSheonRPBannisterBA河野宏定义发热超过3周，最高体温在38.3℃以上，住院1周以上仍未明确诊断者发热超过3周，最高体温在38.1℃以上仍未明确诊断者发热超过3周，最高体温在37.8℃以上仍未明确诊断者门诊：发热超过2周，最高体温在37.5℃以上仍未明确诊断者住院：发热超过1周，最高体温在37.5℃以上仍未明确诊断者河野宏(1999):56例FUO定义发热≥1周(住院)或≥2周(门诊)，最高体温≥37.5℃仍未明确诊断者新加患者38例(68%)-４例亚急性坏死性淋巴结炎-４例巨细胞病毒(CMV)感染-３例风湿性多肌痛(PMR)-３例结核病(TB)-４例死亡病因：组成总体-感染病(45%～55%)-肿瘤(12%～20%)-胶原血管疾病(10%～-15%)-变态反应单病种-风湿热和系统性红斑狼疮(SLE)少见-莱姆病、HIV感染、巴通体心内膜炎及药物热等FUO病因构成40%30%20%10%感染性疾病结缔组织－血管性疾病肿瘤性疾病原因不明表发热待查最常见的原因类型典型颗粒细胞缺乏老年患者HIV住院病人儿童定义发热超过3周ANC500老年患者HIV阳性患者非感染性疾病入院的住院病人年龄小于18岁发热超过8天检查时间住院或门诊随访1周住院病人3天同典型住院3天或门诊4周3天未定最常见的原因感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织疾病、药物热真菌感染、肛周感染、细菌感染、药物热、基础疾病肿瘤性疾病、感染性疾病、结缔组织疾病、药物热感染性疾病(结核、非结核分枝杆菌、真菌)、淋巴瘤、药物热感染性疾病（细菌和真菌）、药物热感染性疾病、结缔组织疾病、肿瘤性疾病、药物热表引起发热待查的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性淋巴瘤、肝和CNS转移瘤巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplasticdisease感染性肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、permanentlyplacedcentralIVline巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结缔组织性Still病，颞动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老年）、系统性红斑狼疮血管炎（如Takayasu动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren综合症、白塞病、家族性地中海热其他药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）地区性肠炎、Whipple病、Fabry病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、kikuchi病、软化病（malakoplakia）、高IgD综合症表不明原因发热病因分析（%）第一作者（年份）总人数感染病（％）肿瘤（％）胶原结缔组织病（％）其他（％）诊断不明（％）PetersdorfRG（1961）100361915237SheonRP（1963）602217131038JacobyGA（1973）128402015178HowardPJr（1977）10037311985LarsonEB（1982）105303191712KochH（1990）20483719111617FukuheraH（1990）48521517610BarbadoFJ（1992）1333118131721KnockaertDC（1992）199237192824KanzanjianP（1992）86332416189AdhikariPM（1992）14058610422IikuniY（1994）1532914291612deKleijnEM（1995）532119131730ShojiS（1994）8054914518表不明原因发热病因分析（%）第一作者（年份）总人数感染病（％）肿瘤（％）胶原结缔组织病（％）其他（％）诊断不明（％）deKleijnEM（1997）167261224308AdhikariPM（1998）68778627HwangTM（1990）2804815121213刘耀（1993）146551614123章莉莉（1995）15449142198吴国法（1996）12063131078秦树林（1998）11058721168李龙芸（2000）12936365230BaicusC（2003）133452510182SaltogluN（2004）8758141891孟庆义（2006）49738123398庄爱玲（2008）1986890303李玉梅（2009）977015087诊断：程序全面的病史采集仔细的体格检查实验室检查特殊检查诊断：误诊原因未正确利用现有发现未及时进行适当检查错误分析检查结果诊断：病史饮酒史医疗史(药物史、输血史及外科手术史)职业暴露史动物接触史旅游史家族史诊断：体格检查约60%的体检异常发现可导致正确诊断轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎)牙周病或牙齿松动(牙脓肿)玫瑰疹(伤寒）随体位改变的心杂音(心房粘液瘤)轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾）肛门部疼痛（肛周脓肿）颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹SLE出血点SBE片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺炎外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴瘤TBCMV静脉插管败血症恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病体格检查图SBE的结膜瘀点图感染性心内膜炎Jane-way损害图感染性心内膜炎指端Oslers结节图Still病皮疹图SLE手部皮疹－可见指端出血性皮疹和脱皮诊断：临床征象（热型）热度、热型和热程的诊断意义退热药物的影响-伤寒和乙脑-恶性肿瘤(恶性组织细胞病)图常见热型诊断：临床征象(相对缓脉)伤寒军团病鹦鹉热钩体病布氏杆菌病药物热亚急性坏死性淋巴结炎肿瘤伪装热图相对缓脉诊断：实验室检查非侵入性实验室检查-可解决１/４病例诊断影像诊断-CT-MRI-B超图腰大肌脓肿穿刺抽脓前后核素扫描图普通X光平片下的腰大肌脓肿诊断：实验室检查II核素扫描镓-67(67Ga)标记白细胞-铟-111(111In)-99Tcm-HMPAO标记免疫球蛋白-99Tcm-IgG-14图脑脓肿的正侧位核素扫描诊断：侵入性检查手术下活检或CT指导下的活检阳性率高于床旁活检CT无局部发现时多无必要行腹腔镜检查诊断：诊断思路临床医生的勤勉和智慧-勤勉：病史采集、体格检查、实验室检查-智慧：推理和逻辑思维Medline:主题词/关键词检索诊断：检查步骤I经过血常规、血沉、尿液分析及胸部X光检查后不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫肥达反应血培养（3次）及尿培养诊断：检查步骤II对年轻患者查HIV布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验对有关节痛、皮疹者查类风湿因子（RF）、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体结素试验（PPD）、抗-TBIgG及IgA腹部B超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性TB等可疑心脏受累者行超声心动图诊断：检查步骤III反复询问病史及进行体格检查，寻找新的症状及体征反复查血常规、胸部X光及体重，停止所有药物诊断：检查步骤IV即使无明确异常，行淋巴结活检或细针抽吸病理检查肝活检对肝活检禁忌者行骨髓抽吸／活检腹部CT扫描诊断：检查步骤V6个月以内-腹腔镜检查-探索性经腹腔镜活检所有检查均为阴性或患者病情较重-行试验性治疗诊断:试验性治疗I风险降低诊断性培养的检出率改变感染形式而未治愈治疗副反应-激素可降低免疫学试验阳性率-激素可诱发感染而无炎症征象诊断:试验性治疗Ⅱ适应证通过治疗印证未能证实的假设诊断患者病情严重,不能延误治疗应用原则所选药物作用范围应集中疗程宜充足诊断:试验性治疗Ⅲ经验性广谱抗菌治疗（如碳氢霉烯类）不宜过长-诱发二重感染禁用/慎用非甾体解热镇痛药-掩盖病情禁用/慎用激素-诱发二重感染-抑制机体免疫功能，致使感染扩散关于诊断性治疗当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎完整病史回顾及体检阳性发现是进行特异性诊断检测否血常规、电解质、肝功能、血培养、尿常规尿培养、血沉、试验、胸片PPD阳性发现是否进一步相关检测腹部/骨盆增强扫描CT进行最可能的诊断归类感染尿/痰培养性传播疾病检测检测血清学抗链球菌溶血素HIVCMV/EBVO抗酸杆菌否经胸壁超声心动图经食管超声心动图腰椎穿刺镓67扫描窦道放射成像恶性肿瘤血液性非血液性外周血涂片血清蛋白电泳否骨髓活检乳房放射成像胸部增强扫描消化道内窥镜镓67扫描骨扫描CT否脑部可疑皮损或淋巴结活检肝组织活检诊断性腹腔镜检查MRI自身免疫紊乱类风湿因子抗核抗体抗线粒体抗体否颞动脉活检淋巴结活检其他进行基于病史的特异性检查发热待查诊断程序治疗：糖皮质激素的运用发热病人中滥用激素的现象日益严重激素的滥用会改变原有的热型和临床表现—延误诊断长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症—延误必要的治疗一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素治疗：抗菌药物的使用滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗治疗：退热剂的应用退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。物理降温也可作为紧急降温措施FUO应针对病因做出相应的处理和治疗但是在病因未明时合理的处理十分重要常见FUO：结核病可无肺部粟粒状Ｘ线征象及肺外局部表现胸部Ｘ线检查常示轻度进行性渗出常伴血沉增速和贫血结素试验阴性可达半数患者痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占1/4～1/2患者肺、肝和骨髓活检发