不明原因肺炎2016

不明原因肺炎不明原因肺炎监测设计背景（1）•不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的–SARS•2003年7月5日WHO宣布SARS暴发流行结束•2003年9月和12月，新加坡和我国台湾省分别确诊1例SARS实验室感染病例•2003年底～2004年初，广州散发SARS疫情•2004年3～4月，北京和安徽实验室污染的SARS疫情不明原因肺炎监测设计背景（2）•不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的–人禽流感•1997年，香港特区，18人发病，6例死亡。•2003年初，香港特区，父子发病，1人死亡。•2003年底，亚洲动物禽流感，泰国和越南人间病例•2004年初，我国开始发生动物禽流感疫情不明原因肺炎监测设计背景（3）•为了筛查可能的SARS和人禽流感病例及其它传染性呼吸道疾病•早期发出预警并采取相应的防控措施•防范SARS疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情2004年7月9日，卫生部下发了《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》和《县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）》，要求在全国开展不明原因肺炎的监测报告和早期预警工作。2007年5月10日，总结前阶段工作经验基础上，卫生部制定了《全国不明原因肺炎监测、排查和管理方案》。2013年《全国不明原因肺炎监测、排查和管理方案》修订版（一）及时发现以肺炎为主要临床表现的原因不明的呼吸道传染病。（二）及时发现呼吸道传染病类重特大突发公共卫生事件风险。不明原因肺炎监测的目的不明原因肺炎病例定义•（一）不明原因肺炎病例同时具备以下4条的病例：1.发热(腋下体温≥38℃)；2.具有肺炎的影像学特征；3.发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；4.不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎。•（二）不明原因肺炎聚集性病例–在两周内发现的两例或以上具有流行病学相关性的发热呼吸道感染病例，其中至少一例是不明原因肺炎病例。–流行病学相关性是指病例在发病前一段时间内曾经共同生活、居住、学习、工作、旅行等或有过密切接触史，或有过其它形式的接触史或共同暴露史等（重点考虑病例的亲属、工友、朋友、同事、同学等）。具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史,或由疾病预防控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。重点排查对象：传染性、聚集性或特殊职业暴露重症、抗生素治疗不好具有非典型肺炎表现不明原因肺炎的临床筛查流行病史—聚集性、病例接触史、动物接触史、地域、发病后接触者发病、特殊职业暴露临床特征—各类肺炎的鉴别实验室检测—外周血白细胞影像学特征痰涂片肺炎确诊—病原学分离、检测,血清学检测不明原因肺炎的临床筛查（一）流行病学史•对所有肺炎患者应注意询问相关的流行病学史，•包括有无聚集性发病的现象；•发病前有无与相似患者的接触史，•有无与动物的接触史；•发病前所到过的地域是否有相关的传染性疾病；•发病后与之接触的患者是否有类似发病。•应注意是否存在特殊职业暴露的可能，例如厨师、从事动物饲养、屠宰、销售或加工等工作者；•是否在进行病原学检测或研究的单位工作；•是否是医务工作者或患者的护理人员等。分类病原病例特征典型肺炎“典型”致病菌典型肺炎症状非典型肺炎嗜肺军团杆菌、衣原体、支原体等全身症状表现、高热、多器官损害病毒性肺炎病毒各种抗生素治疗无效真菌性肺炎念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、肺孢子虫等一般抗菌药物治疗无效虫媒及动物源性肺炎炭疽杆菌、鼠疫杆菌、类鼻疽等动物接触史、地域性分布非感染性肺炎免疫因素、物理化学、药物等（二）肺炎大致分类及其主要特征（二）临床特征•应注意发病的缓急、病程的长短、发热的类型，对临床的鉴别诊断具有一定价值。•特别应关注呼吸道的症状，例如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等。•注意痰量以及痰液的性状。如果出现脓性痰，则以化脓菌的可能性大；如果出现铁锈色痰，则提示肺炎链球菌肺炎的可能性大。如果为砖红色胶胨状则可能为肺炎克雷伯杆菌。脓臭痰则主要见于厌氧菌感染。（二）临床特征•应注意相关的伴随症状。如果卡他症状明显，则提示为流感等病毒的感染。如果出现明显的呼吸道外症状，例如腹泻、肌肉酸痛、关节痛、头痛等症状，则以非典型肺炎、病毒性肺炎可能性大。•注意肺内啰音的多少和性质。如果湿性啰音较多，则支持典型病原引起的肺炎或其它肺炎继发细菌感染，否则可能为典型肺炎早期或其它类型的肺炎。•病情严重程度、进展速度、是否存在多脏器系统受累的表现以及抗生素疗效有助于临床的鉴别诊断。（三）白细胞计数和分类•外周血白细胞（WBC）对鉴别诊断有一定帮助。一般而言细菌性肺炎WBC多增高，且WBC分类中性粒细胞增高，但病情过于严重或老年人，WBC总数可不增高。•无继发细菌感染的病毒性肺炎多数WBC不高，分类以淋巴细胞增高为主，但少数病毒感染可有WBC轻度增高，严重的病毒感染、SARS冠状病毒肺炎及人禽流感则可出现WBC降低及淋巴细胞的减少。（四）影像学特征•了解肺炎的影像特征对临床鉴别诊断具有重要意义。•呈现大叶或肺段分布特征的肺炎主要见于肺炎链球菌肺炎、肺炎克雷伯杆菌肺炎。•小叶分布的肺炎主要见于革兰氏阴性杆菌肺炎。•非典型肺炎阴影呈非肺叶段分布，即不呈大叶或肺段分布，亦不呈小叶分布。阴影浅淡，边界不清，可见晕征，也可见实变和含气支气管征。除嗜肺军团杆菌肺炎外多不出现空洞。重症者常表现双侧多发的浸润阴影。（五）痰涂片•对于诊断不清、重症肺炎或疗效不佳者应进行痰液的检查，包括痰涂片革兰氏染色观察细菌的种类、痰细胞学检查以及特殊的病原学涂片检查。同时应进行痰培养。•一般病毒性肺炎涂片和培养多无病原菌存在，痰细胞学主要为单个核细胞。（六）肺炎的确诊•依赖于呼吸道分泌物、血、肺组织或胸水的病原学分离、检测，或根据血清学检查的证据来确定诊断。病例发现与报告•各级各类医疗机构的医务人员发现符合监测病例定义的病例后，在做好病例救治的同时，应询问病例的流行病学史,填写不明原因肺炎病例个案报告卡，以“临床诊断病例”类型上报。•两周内发现的两例或以上具有流行病学相关性的不明原因肺炎病例，医疗机构应立即报告县级疾控机构，具备网络直报条件的将个案报告卡在2小时内进行网络直报。其他不明原因肺炎病例均由医疗机构在24小时内进行网络直报。•尚不具备条件的医疗机构，应采取最快的方式将信息报至当地县级疾病预防控制机构，由县级疾病预防控制机构在接到报告后立即进行网络直报。医疗机构应于24小时内将填写完成的传染病报告卡寄出。•县级疾病预防控制机构接到不明原因肺炎病例或聚集性病例报告后，符合以下情形应及时启动调查。1.接到医疗机构报告不明原因肺炎聚集性病例，并经核实后。2.在网络直报信息中发现本辖区内不明原因肺炎病例报告时，经研判符合下述情况之一者：（1）辖区内不同医疗机构上报的不明原因肺炎病例中，经研判有2例或以上存在流行病学相关性；（2）其他特殊情况：病例在发病前2周内有过动物接触史（如养殖、贩卖、宰杀禽畜等，或密切接触病死或野生动物）；医务工作者；从事相关实验室工作人员；本地区已启动突发急性呼吸道传染病的应急监测；（3）当地疾控机构认为需要调查的。现场调查•1.标本采集：所有不明原因肺炎病例及不明原因肺炎聚集性病例均要求采集临床标本。–医疗机构应在疾控机构指导下，及时采集病例的相关临床样本。采集的临床标本包括病人的上呼吸道标本（包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液）、下呼吸道标本（如气管吸取物、肺洗液、肺组织标本）和血清标本等。应尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7天内急性期血清以及间隔2～4周的恢复期血清。如病人死亡，应尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本。标本采集、转送和检测标本采集、转送和检测•2.标本转送病例的临床标本采集后，按照生物安全的相关规定进行包装，在24小时内转送到流感监测网络实验室进行检测。标本采集、转送和检测•3.标本检测（1）县级/地市级流感监测网络实验室收到标本后24小时内，立即开展甲、乙型通用引物、季节性H3和甲型H1N1流感的检测。如果乙型通用引物阳性或季节性H3和甲型H1N1流感阳性，网络实验室参照《全国流感监测方案（2010年版）》，开展后续实验室检测工作。（2）若甲型通用引物阳性，但季节性H3和甲型H1N1流感阴性，应立即将其中两管原始标本分别同时送省级流感监测网络实验室，立即开展季节性流感的复核与分型，如无法分型，则进一步开展禽流感H5/H7/H9的核酸检测，有P3条件的省级实验室对阳性标本开展病毒分离，并同时将标本送国家流感中心。标本采集、转送和检测（3）若甲型和乙型通用引物均为阴性，应立即将其中两管原始标本分别同时送省级流感监测网络实验室和国家流感中心，开展季节性流感、禽流感、猪流感、SARS和新型冠状病毒等相关病原体的检测。（4）当全球或国内出现某种新型病原体所致重症呼吸道感染病例，我国境内存在该疾病流行风险时，在上述检测的基础上，省级和国家级实验室同时开展新病原的检测。•4.标本检测结果反馈和报告–开展实验室检测的疾控中心要及时将标本信息和检测结果信息录入到“中国流感监测信息系统”或不明原因肺炎监测信息系统。标本来源选择“不明原因肺炎监测”，检测结果应在24小时内由网络实验室所在疾控中心逐级反馈到病例所在医院。–当标本为SARS、人禽流感、新型冠状病毒或其它新型病原体检测阳性时，检测结果应及时报告给同级卫生行政部门。1.当不明原因肺炎病例被诊断为SARS、人感染高致病性禽流感、新型冠状病毒或其他新型病原体等感染时，各级卫生部门按照我国的相关防控方案或者应急预案以及病例管理方案做好应急处置和病例管理工作。事件应急响应事件应急响应2.当不明原因肺炎病例尚未确诊时，有关卫生部门做好如下工作：医疗机构：医疗机构应按照《WS/T311-2009医院隔离技术规范》规定，在标准防护的基础上至少采用飞沫传播的隔离与预防措施，并尽可能将病例置于单间隔离治疗。当出现不明原因肺炎聚集性病例时，其中的住院病例必须置于单间病房治疗。对病例实施气管切开、气管插管等易产生呼吸道分泌物气溶胶的操作时，应做好空气传播的感染防护措施。乡镇、社区等基层医疗机构发现不明原因肺炎病例时，原则上，应将其转至县级及以上医院进行诊治。•病例明确诊断后，由原报告单位及时订正为具体的疾病，如流行性感冒、人感染高致病性禽流感以及新型冠状病毒确诊病例等。不具备网络直报条件的医疗机构，由县级疾控机构进行订正。•不明原因肺炎病例的实验室检测结果由医疗机构在订正时进行填报。病例的订正信息定期分析与反馈1.病例的个案报告卡应由医疗机构保存，相关信息及时录入中国疾病监测信息报告管理系统。2.病例的个案调查表由县级疾控机构保存。3.病例标本送检表应由医疗机构或疾控机构填写。实验室检测结果及时由疾控机构逐级反馈给送检单位。相关单位的职责•医疗机构1.负责病例的诊治和院内感染控制工作;2.进行病例的网络直报和订正报告；3.为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床资料；4.协助疾控机构对病例进行流行病学调查；5.在疾控机构的指导下，采集病例的临床标本，并妥善保存，与疾控机构配合进行标本转运；6.定期组织对本机构医务人员的培训。谢谢