下肢动脉血栓护理查房

L/O/G/O下肢动脉血栓患者的护理查房永州市第一人民医院心内科许萍一、责任护士许萍汇报病情•22床，蒋方云，老年男性，74岁，因胸闷、气促4年加重并失语、左侧肢体活动障碍半天于7月20日平车入住七病区。体查：T：36.1℃；P：78次/分；R：26次/分，BP：85/50mmHg，SPO296%。神清，急性危重病容，消瘦体质，呼之不应答，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2mm。唇稍发绀，痰不能咳出，颈静脉稍充盈，双肺可闻及湿啰音以及痰鸣音。病程记录•心界向左下扩大，心率89次/分，律不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及3/6级SM期吹风样杂音。腹软，剑突下压痛，无反跳痛，双下肢无凹陷性水肿。左侧肢体肌力0级，肌张力减弱；右侧肢体能自主运动，肌张力正常。既往有冠心病、心力衰竭、慢性支气管炎、腰椎间盘突出症、慢性胃炎病史多年。病程记录•入院后辅助检查：•1、实验室检查：•①D-二聚体:0.70mg/L（0.0—0.3mg/L）提示血管内血栓事件；•②尿酸:684.0umol/L（150—430umol/L）提示存在高尿酸血症；•③高敏肌钙蛋白T:0.027ng/ml（0—0.014ng/ml）,提示心肌缺血损伤；•④N-端脑利钠肽前体:4090pg/ml（0—300pg/ml）提示心衰；•⑤血气分析：pCO2(T):51.9mmHg（35--45mmHg）；pO2(T):54.0mmHg（93--98mmHg）。•⑥痰涂片示上皮细胞:10-25个/LP,白细胞:25个/LP,G+球菌:+,G-杆菌:+,提示细菌感染。病程记录•2、心电图：房颤心律，心肌缺血明显•3、心脏彩超：冠心病声像，左房、左室大，主动脉瓣退行性改变，二尖瓣、三尖瓣返流；主动脉瓣、肺动脉瓣返流，左心衰EF21%•4、头颅CT及胸部CT检查：①右侧额颞叶大片状低密度影，考虑脑梗死，②脑萎缩；③老年肺并感染，支气管扩张可能；④纵膈淋巴结肿大；⑤心脏增大，主动脉壁钙化；⑥双侧胸膜增厚。•5、头颅MRI：右侧额、颞、顶叶大面积脑梗病程记录•入院诊断：•1、冠心病慢性冠脉病心脏扩大心律失常心功能Ⅳ级•2、脑梗塞•3、社区获得性肺炎•4、慢性支气管炎•5、腰椎间盘突出症•6、慢性胃炎•7、高尿酸血症病程记录•入院后医嘱予以扩冠、护心、抗心衰、护脑、抗血小板聚集、稳定斑块、抗凝、抑酸护胃、抗感染、止咳、化痰，加强营养支持治疗，维持水电解质酸碱平衡等对症治疗；告病危，测神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼吸、血压、血氧饱和度Q1H，BSQ4H，保持呼吸道通畅，心电监护，留置胃管，卧气垫床。•7月22日患者出现右下肢静息状态及活动时疼痛，血运差，足背动脉未扪及搏动，右侧肢体能自主运动，肌力检查不合作，肌张力正常。下肢血管彩超示右侧股动脉腘动脉低回声填充，血栓不排除，双下肢动脉硬化并斑块形成。病程记录•7月25日复查实验室检查：•①肝功能示直接胆红素:14.55umol/L,白蛋白:35.40g/L,白球比:1.12,谷丙转氨酶:60.0U/L,谷草转氨酶:166.0U/L,总胆汁酸:11.3umol/L,提示肝功能损害。•②肾功能示尿素:10.00mmol/L,尿酸:461.0umol/l,提示高尿酸。•③降钙素原:0.408ng/ml,提示感染。•④电解质示钾:3.47mmol/L,氯:97.8mmol/L,提示低钾低氯血症。•⑤C反应蛋白:54.78mg/L,提示炎症活动。•⑥乳酸:5.13mmol/L,提示无氧代谢所致。•⑦血气分析：二氧化碳分压:34.4mmHg,pO2(T):106.0mmHg。•⑧血常规示白细胞:13.0810^9/L,淋巴细胞数:0.610^9/L,提示感染。病程记录•7月26日患者右下肢皮肤较左侧苍白，皮温低，趾端及小腿外侧皮肤发绀，范围较前增宽，颜色加深，右下肢静息状态及活动时疼痛，血运差，足背动脉未扪及搏动。•7月28日患者家属因医疗费用问题协商后签字转出，于10：00转入七病区。病程记录•患者目前病情：•神志清楚，精神较差，可间断性断断续续说话，但吐词不清，喂少许水，未见呛咳，不能伸舌，咳嗽反射差，咳嗽、咳痰，痰呈黄色，痰多，痰液不能咳出、有发热，最高体温39℃，钾结果：3.27mmol/L，右侧肢体能活动，右下肢疼痛，皮温低，足底及小腿皮肤发绀，颜色加深，呈黑褐色，与周围健康组织之间有明显的分界线，血运差，足背及腘动脉未扪及搏动，双下肢轻度凹陷性水肿。二、床旁查看患者，护理体查，与患者进行交流。三、责任护士汇报护理问题及护理措施：•1、护理问题•（1）潜在并发症：猝死、压疮、右下肢坏疽，败血症•（2）疼痛：与患肢缺血、组织坏死有关•（3）清理呼吸道无效：与患者痰液粘稠、咳嗽无力有关•（4）自理缺陷：与偏瘫、下肢动脉供血不足致躯体活动障碍有关三、责任护士汇报护理问题及护理措施：•2、护理措施：•（1）备抢救车与抢救药品于床旁，加强巡视病房，严密观察病情的变化，遵医嘱用药，并观察用药后的反应。•（2）严密观察神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼吸、血压、血氧饱和度及尿量的变化，向家属讲解病情的危重性。•（3）①加强营养的摄入，给予营养配方鼻饲，补充电解质的摄入，维持水电解质平衡；②保持口腔清洁，每天口腔护理2次，同时观察口腔黏膜情况及有无口腔异味；③卧气垫床，使用翻身垫及体位垫，保持气垫床的舒适度，床单位整洁、干燥、无渣屑，做好大小便护理。三、责任护士汇报护理问题及护理措施：•（4）①严密观察右侧肢体温度的改变，股动脉栓塞，约在大腿中部；腘动脉栓塞者，约在小腿中部；②观察肢体周径，下肢动脉搏动和感觉运动功能的情况；③观察下肢皮肤组织坏死，每班做好标识，翻身时一人轻抬下肢一手固定足底，另一手托住膝关节，对于坏死部位用生理盐水清洗后用络合碘纱布覆盖患处，每日2次，必要时进行手术截肢术。•（5）①绝对卧床休息，取头高脚低位，患肢体位低于心脏15度角，便于血液灌注下肢，从而减轻患肢缺血引起的疼痛；②做足背伸屈动作，勿揉捏；②注意肢体保暖，穿宽松的袜子，避免外伤；③局部禁止热敷、冷敷，避免穿刺；④疼痛剧烈者，遵医嘱合理使用镇痛药缓解症状；⑤加护床栏，防坠床跌倒。三、责任护士汇报护理问题及护理措施：•（6）抬高床头15-20度，观察患者咳嗽情况，痰液颜色、性质和量，予定时翻身拍背，雾化吸入后机械排痰以促进痰液排出，无效时用负压吸引器吸痰；严格执行无菌操作。•（7）心理护理：①多与病人沟通了解内心情感反应，针对原因给予心理护理②减轻疼痛，给予解释、安慰病人，分散其注意力，③与家属沟通多关心病人，多探视病人，树立战胜疾病的信心④向病人及家属做好相关疾病知识宣教。•（8）康复指导：早期康复治疗进行肢体被动或主动运动以防关节挛缩和肌肉萎缩等，康复期的治疗：综合各种康复手段如物理疗法、针灸、言语训练、吞咽功能训练。三、责任护士汇报护理问题及护理措施：•附：下肢深静脉栓塞的发病原因：血流缓慢、血液高凝状态、静脉壁损伤下肢深静脉血栓的症状：肿胀、疼痛、浅静脉怒张。•下肢深静脉血栓护理：绝对卧床休息，患肢制动，抬高患肢使之高于心脏水平20～30cm促进静脉血液回流。禁止热敷和按摩患肢或做剧烈运动，正确使用弹力绷带，每天测量双下肢同一部位的周径，观察肿胀消退情况、皮肤温度、颜色、足动脉搏动情况。四、动脉血栓的相关知识讲座心内科副主任刘建宏副主任医师五、各科室护理专家讨论和修订护理计划六、护士长提问•1、动脉栓塞的概念•2、动脉栓塞最易好发的部位•3、动脉栓塞临床表现“5P”•4、动脉栓塞的高危人群七、查房总结谢谢大家的莅临与指导！概念•动脉血栓大多是在动脉粥样硬化的基础上形成的。由于动脉中血流速度高，所以即使凝血过程被激活，在局部也不能积蓄足够的凝血酶，只有在动脉粥样硬化斑块破溃、内皮细胞受到损伤时才会使血小板黏附、聚集，造成管腔狭窄，使得局部积蓄有效浓度的凝血酶。凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白而形成血栓。下肢动脉血栓的概述•下肢出现血栓后就会出现下肢的缺血性病变。实际上下肢缺血性病变并不一定是血栓。还有一种长期慢性的动脉硬化闭塞症，血管里产生了一个动脉粥样硬化斑块，最后逐渐就把下肢血管堵住。发病因素•1、血管源性动脉瘤、动脉硬化时动脉硬化粥样物质形成的栓塞。•2、医源性：心脏人工瓣膜转换和人造血管移植、安置心脏起搏器、动脉造影、血液透析的动静脉瘘、动脉内留置导管•3、心源性：栓塞来自心脏病者占94%，其中77%伴有心房颤动、心肌梗塞、房颤、充血性心力衰竭和室壁动脉瘤约占60%，风湿性心脏病占20%家族史糖尿病年龄（男性45岁，女性55岁）吸烟、酗酒肥胖运动少生活不规律过度紧张（工作、生活压力大）饮食不健康危险因素临床症状1.疼痛：为最早出现的症状2、感觉异常和运动障碍：自觉肢体麻木，有针刺样感；下肢运动麻痹，活动无力，可出现足下垂。3.皮色苍白：动脉栓塞后，由于组织缺血，皮肤乳头下静脉丛血液排空，皮肤呈蜡样苍白。若皮下浅血管仍有少量血液留存，亦可出现青紫色斑块及条纹，病久发生坏死呈紫黑4.皮温降低：皮肤温度明显降低，越远降低越明显，而且界限清楚。5.动脉搏动减弱或消失：栓塞动脉处常有压痛，其远端脉搏搏动减弱或消失，栓塞肢体严重缺血4-6小时，即可发生坏死。高发人群•1.中老年人。•2.高血压、高血脂、高（血液）粘度、高烟瘾的人。•3.冠心病、发作心梗的人、房颤的人、动脉粥样硬化和腹主动脉瘤的人是高发动脉栓塞人群。辅助检查下肢动脉的彩色多普勒（首选）彩色超声(彩超)数字减影血管造影技术(DSA)实验室检查踝肱指数的应用踝/肱指数＜0.3且踝部血压低于30mmHg(4kPa)。节段性测压包括膝下、膝上和高位大腿，如邻近平面的血压相差30mmHg，提示近端闭塞。并发症•急性动脉栓塞的并发症，多发生在严重缺血的肢体做动脉重建(包括取栓和旁路术)后，主要是缺血再灌注损伤。患肢出现明显肿胀，并可能伴有骨筋膜室综合征表现。并发症的全身表现包括代谢性酸中毒、高血钾症、心肺功能不全、急性肾功能衰竭等。预后•急性动脉栓塞的病死率为5%～32%，截肢率为4%～31%。截肢率主要受缺血时间长短的影响，有报道病程超过48h，栓塞部位在腘动脉近侧和锁骨下动脉者，截肢率可达50%左右；病死率则与患者本身合并的内科疾病密切相关。导致患者死亡的常见原因为心脏合并症、肺功能不全(包括肺梗死或肺炎)、肾功能衰竭、多发性或再发血栓栓塞等，肢体缺血时间在6～12h，病死率约19%，救肢率93%；缺血时间为12～48h者，病死率高达31%以上，救肢率为78%。治疗方法1、一般处理：戒烟、低盐低胆固醇饮食、控制血糖、控制血压、肢体锻炼、患肢保暖2、药物治疗：血管扩张剂和抑制血小板凝集药物、抗生素、溶栓药物、止痛药3、创面处理：防继发感染4、高压氧疗5、功能锻炼1、取栓术2、球囊导管取栓术非手术治疗手术治疗手术治疗禁忌证近期有重要器官严重病变者，如心绞痛、脑血管意外、肝肾功能衰竭等，不宜施行手术治疗药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段•药物治疗是无手术机会患者的唯一治疗方法，同时也是手术治疗的必要支持和补充。特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧支循环的形成。肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。手术方法•介入治疗置管溶栓、球囊扩张、支架植入术等微创手术；•动脉旁入手术•动脉内膜剥除术•静动脉化手术•骨髓干细胞移植术动脉血栓和静脉血栓的区别•动脉血栓供血不好，远端苍白，静脉血栓回流不好，局部青紫。•动脉血栓多数是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上形成、静脉血栓的形成，除手术和损伤原因以外，多与血流缓慢和引流不畅有关•动脉血栓的预防，应致力于控制导致动脉粥样硬化的危险因素，服用有效抗血栓药物，如阿司匹林等。预防静脉血栓形成，则应着重避免引起血流减慢的因素•动脉血栓以抗血小板为主，而静脉血栓以抗凝为主动脉血栓和静脉血栓的区别•动脉血栓特征性症状：“5p”