子宫动脉栓塞术与球囊阻断术在产科中的应用

子宫动脉栓塞术与球囊阻断术在产科中的应用青岛市第三人民医院2016.9.22子宫动脉栓塞术治疗产后出血CONSECTETURADIPISICING一、经皮子宫动脉栓塞术1、概念：子宫动脉栓塞术是一种微创治疗术,属于血管性介入治疗。是指应用导管等器材通过血管内的操作,直接超选择至子宫动脉附近,能够在不损伤正常组织的同时,达到彻底止血的目的。2、方法：X线下经皮股动脉穿刺入动脉，应用导管等器材通过血管内的操作,直接超选择至子宫动脉，对子宫动脉进行栓塞，暂时性阻断子宫血液循环而止血。3、效果：已广泛应用产后出血、瘢痕妊娠及子宫肌瘤、子宫腺肌症等疾病的治疗,并且已取得满意疗效。穿刺针导管鞘造影导管子宫动脉管二、适应证各种原因引起的大出血需要保留子宫宫颈妊娠出血产后大出血剖宫产术后晚期大出血子宫瘢痕部位妊娠引产三、禁忌证1、无绝对禁忌证只要创伤不妨碍股动脉穿刺造影的均可行介入栓塞止血。2、严重的失血性休克、对比剂过敏。四、术前准备1.病人准备：介入治疗前或介入治疗时应给与有效抗休克治疗和止血剂。腹股沟区备皮，碘过敏试验等。2.器械准备：5FCobra血管造影导管、超滑导丝、血管鞘等。3.药物准备：局部麻醉药品、对比剂、栓塞材料等。五、操作步骤1.造影了解出血部位：采用Seldinger技术行股动脉穿刺，置入导管2.子宫动脉造影表现：产后出血血管粗细迂曲，对比剂团状外溢妊娠合并出血子宫体增大，血管紊乱操作方法•术前准备腹股沟备皮，•股动脉置管（以Seldinger技术完成股动脉插管，取单侧股动脉穿刺,在腹股沟韧带中点下0.5cm处股动脉搏动最强点,以穿刺针斜面向上刺入股动脉前壁见动脉血喷出后,沿穿刺针置入短导丝并拔出穿刺针,沿短导丝置入血管扩张器和导管鞘,拔出短导丝及血管扩张器,完成股动脉置管。）•动脉造影。先行盆腔造影，再行双侧髂内动脉及子宫动脉造影，显示出血部位及出血侧子宫动脉，大量造影剂外溢区即为出血处。迅速将导管插人出血侧的髂内动脉前干，行髂内动脉栓塞术或子宫动脉栓塞术，固定导管，向该动脉注人带抗生素的明胶海绵颗粒或明胶海绵条或明胶海绵弹簧钢圈后，直至确认出血停止，行数字减影成像技术(DSA)造影证实已止血成功即可，不要过度栓塞。同法栓塞对侧•动脉栓塞有两种方法，一是双侧子宫动脉栓塞术（UAE），（根据子宫动脉粗细及病灶的分布情况,选择适量栓塞剂栓塞子宫动脉,栓塞结束后再行DSA造影,证实栓塞完全;同法栓塞另一侧子宫动脉。）一是双侧髂内动脉栓塞术（IIAE）（在个别情况,若无法将导管插入子宫动脉时,可将导管插到髂内动脉前干子宫动脉开口的上方,造影证实后,用新鲜明胶海绵颗粒进行栓塞。）产后出血动脉栓塞术髂内动脉造影显示造影剂外溢，呈团片状深染产后出血动脉栓塞术双侧髂内动脉明胶海绵栓塞后，再次造影，可见深染区消失，未见明显造影剂外溢栓塞止血1.子宫动脉栓塞方式：双侧髂内动脉栓塞术和双侧子宫动脉栓塞术。2.造影观察栓塞后效果：栓塞后即刻行造影复查观察动脉分支残留情况及出血是否停止，证实一侧栓塞成功后，同法栓塞另一侧髂内动脉前干或子宫动脉。3.栓塞成功后拔管，穿刺部位加压包扎。主要栓塞剂特点及选择根据栓塞目的、靶血管供血范围、侧支循环等情况综合考虑妇产科介入用栓塞剂1.明胶海绵：中短效栓塞剂，其大小，是否高压消毒，栓塞量等影响血管再通时间2.聚乙烯醇（PVA)：理论上不可吸收，属中长效栓塞剂，有不同大小，吸水膨胀明显（可达10倍）3.各种微球：主要用于肿瘤外周性栓塞4.弹簧钢圈：永久中心性栓塞剂5.碘油：主要应用于子宫肌瘤栓塞6.氰基丙烯酸正丁酯（N-butylcyanoacrylate，NBCA：属组织胶，使用灵活，但准确控制难度大栓塞材料明胶海绵明胶海绵是临床目前应用最多最广的栓塞材料主要特点：①无毒，无抗原性；②来源充沛，价格低廉，制备简单，适用于各种血管水平的栓塞；③具有一定的可压缩性和再膨胀性，易于注射，栓塞作用可靠；④通常1至3周在体内被吸收；⑤大多数情况下被作为暂时性血管闭塞材料使用。GLUTINSPONGE不锈钢圈主要特点：①钢圈尾部或四周有织带状物；②放置后一般不发生移位；③良好的X线下显影性能。栓塞机制：①机械性栓塞；②织物引起的局部异物反应。栓塞作用：①为中央型栓塞材料，易建立侧支循环。②可用于AVF、Aneurysm血流再分布、大血管出血、大静脉曲张栓塞材料弹簧钢圈（STEELCOIL）聚乙烯泡沫醇（polyethylenealcohol，PVA）主要特点：①是一种海绵，但在体内不被吸收；摩察系数较明胶海绵高；②无毒，组织相容性好；③独特的可压缩性和弹性记忆功能，目前的聚乙烯醇颗粒具有通过比颗粒直径更小的血管时变形通过的能力，且通过后可恢复原形，这种优异性能拓宽了聚乙烯醇的临床前景。栓塞材料PVA&Embosphere常见并发症•穿刺部血肿，多为局部压迫止血时间短或凝血机制异常所致。严密观察穿刺部位有无出血情况，预防止血不彻底、压迫止血不当、肢体移动、穿刺处血凝块脱落引起的皮下血肿或大出血。密切观察穿刺点皮肤有无青紫，纱布有无侵湿，有无皮下血肿、甚至形成盆腔腹膜后大血肿。术后做好股动脉穿刺局部加压包扎，1公斤沙袋持续压迫股动脉穿刺处6～8小时，护士应密切观察穿刺点有无渗血及血肿形成，保持敷料干燥，预防感染。•栓塞后综合症：⑴疼痛，是最常见的副作用，常在栓塞后1小时甚至栓塞中出现，持续6-12小时左右，长者可持续数天到数月。以下腹痛为主，少部分合并腰痛；若栓塞过程中出现严重的栓塞剂返流，则可能出现臀部及下肢的疼痛。般术后6～8h下腹疼痛明显，但由于患者使用自控镇痛麻醉(PCA)，多能耐受；术后3～5d内表现为持续性或间断性的下腹痛，部分合并腰骶部酸胀痛、肛门坠胀感，患者有便意感。多因栓塞部位缺血、肌瘤变性肿胀、坏死及包膜牵拉引起。⑵发热，部分患者出现术后发热，多发生于术后5d内，一般不超过38℃，少数可达38℃～39℃多在37.5℃。可由栓塞剂、坏死组织的吸收或感染引起，用一疗程抗生素后好转。⑶恶心呕吐。多发生于术后48h内。因栓塞后盆腔缺血性疼痛反射性引起迷走神经兴奋。（4）乏力、疲倦、厌食多出现在术后数天，与坏死组织的吸收有关，可给中药调理。严重的并发症发生率约1%，主要有•1.动脉破裂，髂内动脉许多小分支易被导管导丝损伤。•2.动脉痉挛，好发于使用激素替代疗法的患者。•3.误栓和异位栓塞：是动脉内栓塞治疗最严重的并发症。多见于行髂内动脉栓塞术时。a.栓塞剂选择不当；b.导管前端未能完全插入病变供血动脉；c.注入栓塞剂时用力过大而致栓塞剂的返流，引起非靶器官组织(如膀胱、直肠、输尿管)的栓塞、缺血、坏死，d.栓塞的靶动脉与其他器官有侧支循环可造成异位栓塞,如：栓塞剂通过动静脉短路进入静脉，而出现肺部栓塞。如果发生误栓或异位栓塞，应立即给予扩张血管、抗凝血、激素等药物，以减少组织梗死的范围和程度。•4.神经损伤与神经营养血管的堵塞和化疗药物的毒性有关，可造成损伤平面以下感觉和运动障碍。多见于髂内动脉栓塞术时。•5.皮肤损害多见于髂内动脉栓塞术时，髂内动脉的后去支同时被栓塞，臀部的肌肉及皮肤血供受阻，出现局部的红肿、硬结，尤其在骶尾关节处最易出现，子宫动脉栓塞时少见，但存在返流时也可出现。•6.不规则阴道出血。栓塞术后即可出现少量阴道出血，可能与栓塞子宫供血不足以维持内膜生长有关，患者术后均有少量阴道出血，随后间断性排出黄白色非脓性分泌物。预防感染。•7.栓塞后感染阴道流血和分泌物增多有关。多见于粘膜下子宫肌瘤坏死、液化、脱落并经阴道排出时；也见于栓塞前有感染灶未控制好，或感染灶隐匿未能在术前发现和治疗，术后促使感染的发生。•8.血栓形成。导管过粗、导管在血管内停留时间长，导管表面不光滑，使血管内膜受损造成血栓形成，动脉粥样硬化斑块被导管拥下也可形成。术后注意观察患者肢体温度、肤色、足背动脉搏动情况，如发现肢体冷、苍白、无脉或脉弱，表示可能为血栓形成。术后30分钟触摸足背动脉搏动1次，6小时后改为每小时一次至24小时。•9.子宫切除这是子宫动脉栓塞严重的并发症。多见于子宫肌瘤介入术后疗效评价经皮子宫动脉栓塞术已成为替代子宫切除术，治疗难治性大出血的一种有效方法，易被育龄患者所接受。对于植入性胎盘和胎盘剥离不全引起的产后大出血行子宫动脉栓塞术，不但可以很快止血，而且植入或残留的胎盘因缺血坏死可以经阴道自然娩出，避免了子宫切除术或进一步清宫术，保留了子宫的完整性。球囊阻断术在胎盘异常附着中的应用•近年来由于剖宫产率的升高，胎盘异常附着(包括前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘)的发生率明显升高，与之相关的产后出血发生率也随之上升。异常附着的胎盘血供往往极其丰富，术中常发生致命性出血，严重威胁患者生命。同时由于出血汹涌，术野暴露困难，给紧急止血的手术操作带来难度。减少术中出血、迅速有效地制止出血是胎盘异常附着抢救成功的关键，也是产科医生面临的重要课题。球囊阻断术(balloonocclusion)作为临时机械性阻断血供的重要方法引起人们的重视。该技术在数字减影血管造影设备监视下，精确输送和定位血管内球囊，有助于减少术中出血，提高手术安全性。•应用范围球囊阻断术主要针对可能发生危及产妇生命的致命性大出血的高危人群。常用于胎盘异常附着的患者，如产科前置胎盘引起的出血，尤其适用于凶险性前置胎盘、合并胎盘植入、穿透性胎盘等估计术中可能发生不可避免的大出血的患者。•2技术操作球囊阻断术可以通过经腋动脉或经股动脉放置导管。在腹股沟区经股动脉放置导管操作较方便，所以球囊阻断术通常选择经股动脉置管。如果剖宫产术中出现术前没有预料到的大出血，需要术中紧急置管，暴露腹股沟区困难，可以选择经腋动脉置管。目前报道的多数球囊阻断术是在剖宫产术前安置球囊，以期达到预防致命性产后出血的目的，称为预防性球囊阻断术(prophylacticballoonocclusion)。进入血管的球囊，可选择性到达腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉等平面。剖宫产术中胎儿娩出后立即扩张球囊，快速阻断盆腔血流，达到减少出血量的目的。术后12小时鼓励患者翻身、按摩下肢等，减少动静脉血栓形成的几率。术后第1天查血液再灌注损伤标志物如磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶和乳酸脱氢酶等，评估患者再灌注损伤程度及风险。•3治疗效果目前多数报道认为，球囊阻断术能减少子宫切除的几率以及减少子宫切除过程中的出血。大多数作者认为球囊阻断术能减少产后出血、降低子宫切除率。但仍然存在严重失血和切除子宫的可能，并有形成血栓的可能性。•4血管阻断平面的选择目前运用于胎盘异常附着的球囊阻断术多选择髂内动脉、髂总动脉或腹主动脉平面。•三个水平的球囊阻断术各有利弊。腹主动脉阻断基本上阻断了绝大部分盆腔血液供应，控制出血效果好于髂内动脉阻断，适合于剖宫产子宫切除术的患者。•腹主动脉置管相对简单。髂内动脉的置管、球囊定位相对困难，而且需要阻断双侧动脉，操作时间明显长于腹主动脉阻断术，胎儿和母体放射暴露的时间长于腹主动脉阻断术。腹主动脉阻断术对孕妇的血流动力学影响、胎盘循环的影响可能会明显高于髂总动脉或髂内动脉阻断术。而且一旦出现血栓形成，脏器缺血等并发症，后果可能比髂总动脉或髂内动脉阻断术严重。髂总动脉位于腹主动脉分叉下方，具备与阻断腹主动脉相似的优缺点，但相对于阻断腹主动脉，能显著降低发生阻断平面过高所致肾功能衰竭、卵巢供血不足等风险。•5阻断时间•（1）髂内动脉kidney及Hansch等推荐在胎儿娩出断脐后立即扩张动脉球囊，确保胎儿血流动力学稳定的情况下尽量减少子宫出血量，阻断时间为30分钟。Tan等建议手术缝合皮肤时恢复血流，血流阻断时间约为45分钟。•（2）髂总动脉中南大学湘雅医院针对胎盘植入施行髂总动脉球囊阻塞时予以25分钟持续阻断。•（3）腹主动脉一般认为阻断时间不宜过长。北京大学第三医院的临床经验推荐单次阻断腹主动脉时间不超过15～30分钟，间隔10～15分钟。日本学者Andoh等建议腹主动脉阻断时间为25分钟。•一般认为腹主动脉为盆腔及下肢供血，所以阻断时间