暴发型流脑

暴发型流行性脑脊髓膜炎沈阳市第六人民医院王凯病原学脑膜炎奈瑟菌革兰氏染色阴性，肾形双球菌，0.6-0.8μm，专性需氧菌。对外界抗力低,对冷热及常用消毒剂均敏感.易产生自溶酶.体外易自溶而死亡.菌体裂解可释放内毒素,是致病的重要因素.可分13个血清群，我国主要流行是A群,占90%以上,B及C群为散发菌株.C群致病力最强流行病学传染源：病人及带菌者传播途径：呼吸道飞沫传播人群易感性：普遍易感，隐性感染率高，1%出现典型临床症状。6个月-2岁婴幼儿发病率高。感染后免疫力持久，各群有交叉免疫，但不持久。发病机制脑膜炎双球菌飞沫鼻咽部→血→败血症→血脑屏障→脑脊髓膜--化脓性炎症多年来，认为内毒素是致病的重要因素。近年发现，细胞因子网络失调在发病机制中起重要作用。暴发型流脑分型休克型：脑膜脑炎型混合型辅助检查血象：WBC增高,中性粒细胞增高PLT可减少.CSF：化脓性改变，是明确诊断的重要方法。细菌学：是确诊的依据。用抗生素前及时送检。涂片：淤点阳性率60-80%CSF沉渣阳性率约50%培养：（血液CSF）阳性率低。免疫学：抗原抗体检测。诊断流行季节，突然起病，高热头痛呕吐。皮肤瘀点瘀斑、脑膜刺激征阳性。血象及CSF呈化脓性改变。有上述表现可临床诊断普通型。有明显神志改变，反复抽搐和/或休克表现，临床诊断暴发型检出病原体或免疫学检测阳性可确诊。鉴别诊断其它细菌引起的化脓性脑膜炎有原发感染灶，起病较缓，无瘀点瘀斑。结核性脑膜炎病毒性脑膜炎中毒型菌痢治疗病原治疗对症治疗休克治疗脑膜脑炎治疗混合型治疗预防•病人隔离治疗。不少于发病后一周.•密切接触者医学观察7天。(潜伏期最长7天.)口服SMZ50～100mg/kg/d，连3天。国外常用利福平成人600mg/d,儿童５～10mg/kg/d，连3天。•菌苗预防多糖菌苗保护率90%。我国A群苗,国外已用AC双价苗.免疫期１－２年。我国研究认为最佳免疫方案是在预测流行到来之前，对易感者进行一次普种，覆盖率应达８５％以上。对６月－２岁儿隔年再加强免疫一次。发病机制•败血症期：细菌侵袭皮肤血管内皮细胞，繁殖并释放内毒素,引起局部出血、坏死、细菌侵润及栓塞，临床表现为皮肤粘膜淤点淤斑。细菌入血释放内毒素，使全身小血管痉挛，引起严重微循环障碍，临床表现为感染性休克、DIC、多器官功能衰竭。发病机制•脑膜炎期：•脑膜及脊髓膜血管内皮细胞充血、水肿、出血及通透性增强，引起化脓性炎症及颅高压，临床出现惊厥、昏迷等症状。•内毒素引起脑微循环障碍，加重脑水肿，严重时形成脑疝。临床上有昏迷加深，瞳孔变化及呼吸衰竭，可迅速死亡。治疗（病原治疗）选敏感易透过血脑屏障的抗生素。首选青霉素优点:高效、低毒、价廉。因不易透过血脑屏障，需大剂量，20-40万U/kg/d疗程7-10天。三代头孢疗程5-7天。头孢曲松成人2-4g/d，儿童50-100gm/kg/d。头孢噻肟成人4-8g/d，儿童150-300gm/kg/d氯霉素易透过血脑屏障，CSF浓度是血浓度的30-50%，主要问题是骨髓抑制。磺胺类现耐药菌株增加，己不用或少用治疗（对症治疗）高热时可物理降温或用退热药。降颅压可用20%Mannitol0.5-1g/kg/次4-8h一次。激素可降低细胞因子浓度。减轻脑水肿治疗（抗休克）扩容纠酸液体量成人2000-2500ml，儿童60-80ml/kg，尽早用山莨菪碱0.5-1mg/kg/次，可降低病死率。抗DIC治疗：及早用肝素0.5-1mg/kg/次，用肝素后应补充凝血因子（鲜血血浆Vk）抗内毒素治疗：用于流脑试用品有两种。HA-LA(人抗脂质AIgm单克隆抗体)PBI(杀菌性/通透性增加蛋白)英美等在做三期临床。最好用抗菌素8h内使用血管活性药物•当扩容纠酸后休克仍不好转,早用血管活性药首选山莨菪碱,改善微循环0.5-2mg/kg/次,间隔10-15分钟静推一次,用几次后可见面色转红，肢体转暖，血压上升，后渐停药。可明显降低病死率。肝素•指征：1、高凝状态(瘀点瘀斑迅速增多融合成片）2、休克或休克早期血小板明显下降者。可减少出血倾向，有助纠正休克，改善预后。•用法：0.5-1mg/kg/次，4-6小时可重复一次，一般用1-2次即可见效。高凝状态纠正后输血浆或鲜血，补充被消耗的凝血因子。脑膜脑炎型治疗降颅压是关键防止脑疝及中枢性呼衰。对症降温镇静止抽必要时亚冬眠疗法，冬非合剂各1-2mg/kg/次，4-6h一次，共3-4次，安静后放冰袋。激素常选地塞米松成人10-20mg/天儿童0.2-0.5mg/kg/天注意水及电解质平衡。混合型：治疗原则根据休克和颅高压的程度，采取边脱边补、快脱慢补、慢脱快补。休克型：循环衰竭是本型的特征。突然发病，有感染中毒症状。有休克表现。瘀点瘀斑，常12小时内迅速遍布全身。可有DIC存在的证据。瘀点瘀斑涂片检菌可阳性。脑膜刺激征常阴性。CSF多正常。脑膜脑炎型以脑实质损害为特征突然发病，高热伴有脑室质受损症状（头痛呕吐迅速出现意识障碍、昏迷抽搐）有颅高压表现(血压高心率慢瞳孔改变严重者中枢性呼衰，脑疝）脑膜刺激征阳性，可有病理反射。瘀点瘀斑可缺如CSF呈化脓性改变混合型休克型和脑膜脑炎型的表现同时或先后出现，病情极严重，病死率极高。暴发型流脑图片暴发型流脑图片脑脊液检查特点压力：高，要控制流出速度，防止脑疝。外观：乳白色混浊常规：白细胞明显升高生化：蛋白高，糖和氯化物明显降低注意：发病1-2天内或休克型，脑脊液可无明显改变，故病程早期脑脊液检查正常，应于12-24小时后再次检查，以免漏诊。