乳腺癌术后淋巴水肿

乳腺癌术后淋巴水肿淋巴水肿(lymphedema)是因各种原因引起身体某一部分的淋巴管狭窄或阻塞，导致淋巴液在组织间隙异常积聚的一种疾病。淋巴水肿分类一.原发性淋巴水肿二.继发性淋巴水肿1.炎症性2.创伤性3.肿瘤性一、原发性淋巴水肿也称先天性淋巴水肿，系先天性淋巴管发育异常所致，如淋巴管发育不全、扩张、瓣膜发育不全或缺如等，导致淋巴液不能向心回流，使淋巴液聚集于组织间，导致淋巴水肿。原发性淋巴水肿包括早发性(青春期前发病)和迟发性(青春期后发病)淋巴水肿、单纯性淋巴水肿和遗传性淋巴水肿。2、继发性淋巴水肿继发性淋巴水肿是由于各种原因导致淋巴管狭窄或闭塞，引起淋巴液不能向心回流所致。1.炎症性常见的有反复发作的链球菌感染性淋巴结炎和淋巴管炎及丝虫感染，可因纤维组织的修复而造成淋巴管狭窄或闭塞，导致肢体淋巴水肿。如反复发作的慢性丹毒所致的淋巴水肿。2.创伤性由于各种创伤(包括手术和放射治疗)均可造成局部淋巴管的破坏和周围组织纤维化，导致淋巴管阻塞，多见于因恶性肿瘤行广泛组织切除和放射治疗后，如乳癌根治术后的患侧上肢淋巴水肿。3.肿瘤性多见于盆腔恶性肿瘤晚期及转移肿瘤压迫腰淋巴干，使淋巴循环阻滞、导致下肢淋巴水肿。值得指出的是继发性肢体淋巴水肿的病人可能存在一定程度的淋巴管异常，在一般情况下尚可代偿，并不发生淋巴水肿。当各种原因造成淋巴管的主要通道狭窄或闭塞后，原有的异常淋巴管不足以代偿，即可发生淋巴水肿。这可解释患同样疾病且有相似的病程，为什么有的病人发生，而多数病人并不发生淋巴水肿的现象。如乳癌根治术后仅约15%发生患侧上肢淋巴水肿。根据国际淋巴协会的标准，将淋巴水肿分为三级:I级(轻度):水肿为可凹性，患肢抬高后，水肿可大部分消退，无纤维化样皮肤损害。II级(中度):水肿为不可凹性，抬高患肢后，水肿可部分消退，皮肤有中度纤维化改变。III级(重度):水肿为不可凹性，皮肤出现橡皮肿样改变。病理改变病理改变都是淋巴管狭窄或阻塞，一旦淋巴管阻塞将造成淋巴液回流受阻，淋巴液聚集于阻塞远侧的淋巴引流区内的软组织内。各种类型的淋巴水肿都可因含蛋白较高的淋巴液的异常聚集，可进一步刺激皮肤及皮下结缔组织发生增生反应，长期的淋巴液聚集使皮肤增厚，变硬，角化粗糙，皮下结缔组织增生而增厚。晚期，结缔组织纤维化加重，弹力纤维断裂，使皮肤和皮下组织完全失去弹性，形成典型的象皮肿。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在欧美等两方国家乳腺癌成为女性肿瘤的首位，在中国乳腺癌的发病率也呈逐年上升趋势。目前，乳腺癌治疗方法以手术为主，但容易产生上肢功能障碍、皮下积液、皮瓣坏死及上肢淋巴水肿等并发症。导致乳腺癌术后上肢术水肿的常见原因：①腋窝清扫范围不当，手术破坏了患侧肢体的正常组织结构，腋静脉分支被切断，造成腋静脉及淋巴回流障碍；②术后感染、皮瓣坏死及腋窝积液:术后感染可引起淋巴管炎造成淋巴管损伤、堵塞，导致淋巴水肿;皮瓣坏死破坏了淋巴液汇流通路，加重了淋巴水肿发生;腋窝积液使腋区组织水肿、淋巴水肿、阻塞纤维化，导致上肢、颈、胸部之间的淋巴交通不能很好建立，造成淋巴液回流受阻。淋巴水肿是一个慢性过程，一般发生在术后3个月~3年（74%），随着时间延长和反复皮肤感染呈象皮肿，肢体沉重、肩关节活动受限，37.5%~48.0%的患者丧失劳动力，对患者形成进一步的心里和生理损伤。治疗(一)非手术治疗(二)手术治疗(一)非手术治疗预防淋巴水肿治疗感染体位引流限制水钠摄入烘绑疗法有些感染性疾病如急性丹毒、急性淋巴结和淋巴管炎及丝虫感染是淋巴水肿最常见的原因，在急性发病后应用大量有效抗生素和抗寄生虫药物积极洽疗，并应在症状消退后继续治疗一段时间，使彻底消灭病原菌和寄生虫，以使其不再发作。1.反复发作的慢性丹毒或寄生虫感染应长期使用抗生素或抗寄生虫药物。抬高患肢和加压包扎，利用重力和压迫作用，帮助淋巴液回流，减轻水肿。同时应用利尿剂，减轻组织内水钠的储留。利用电热箱或烘炉的持续热辅射作用，使患肢皮肤血管扩张、大量出汗、组织间隙内液体减少、淋巴循环功能获得改善。烘烤后结合绷带加压绑扎，使组织间液体吸收，由肾脏排出，减轻水肿。(二)手术治疗1.切除植皮术2.皮肤成形术4.大网膜移植术3.淋巴结/管静脉吻合术淋巴结静脉吻合术，即在患肢近端找到淋巴结后横断，保留其完整淋巴输入管及血运，将近侧半淋巴结切除，将远侧半淋巴结外膜与邻近的静脉吻合.淋巴管静脉吻合术，在患肢皮肤切口的下方约10cm处，皮内注射美蓝，借染料随淋巴液回流使淋巴管染色，容易辨认。切开皮肤，在手术显微镜下，在皮下找出淋巴管及相邻的静脉，横断淋巴管，远心端与静脉吻合。淋巴管与静脉难以直接吻合，只需切开静脉，将淋巴管嵌入静脉腔内，然后将淋巴管和静脉壁缝合固定即可淋巴管-静脉吻合术的近期疗效是肯定的,但随着淋巴回流的改善,当淋巴管内压再次低于静脉压(生理状态)时,静脉血流反流入淋巴管,堵塞吻合口,再次出现淋巴水肿病案讨论基本资料:患者董兰芝,女性,65岁,已婚，育有2女,汉族,退休工人。病史陈述者：患者本人主观资料右上肢水肿1年，加重半年。主诉：现病史：患者于1年前因患右侧乳腺癌行右乳改良根治术，术后伤口愈合不佳，经清创、抗感染、换药后创面逐渐愈合，愈合过程中逐渐出现右上肢水肿，肿胀程度加重，本次为进一步诊治入院。起病以来，患者精神、食欲可，睡眠可，大小便无异常。体重无明显增减。有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。既往史：有高血压病史，患高血压20余年，最高达160/90mmHg，规律服药施慧达、压氏达，血压控制在120/60mmHg，否认糖尿病史，有陈旧性脑梗塞、陈旧性心肌梗塞病史，否认神经精神疾病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史，预防接种史不详，2010－12月在本院曾做右侧乳腺改良根治术，手术效果可，否认外伤史、输血史，无食物或药物过敏史。家族史：其父因患肺栓塞去世，其母患高血压去世，否认家族遗传病史。心理社会史：精神状态可，家庭关系和睦，子女孝顺，病友关系良好。日常生活形态：饮食：低盐低脂饮食睡眠：可大小便：正常自理情况：生活部分可自理嗜好：无烟酒等不良嗜好客观资料体格检查：身高：165cm体重：100kg体温:36.5℃脉搏:80次/min呼吸:20次/min血压:119/65mmHg专科检查右侧乳腺缺如，可见右侧前胸壁至侧胸壁大面积皮肤瘢痕，已愈合。右侧上肢及右手重度非凹陷性水肿，皮温不高，无明显压痛。双侧桡动脉搏动可触及。辅助检查2011－12－14胸正侧位片：1、双肺纹理增粗紊乱，双侧胸膜病变。2、主动脉型心、主动脉结钙化，心胸比大于0.5。3、中上纵膈略增宽，请结合临床必要时进一步检查。2011－12－14颈部、腋下淋巴结彩超：双侧锁骨上多发肿大淋巴结，较大者位于右侧，大小1.2X0.6cm,腋窝未见明显淋巴结。2011－12－14右上肢血管超声：右上肢贵要静脉、腋静脉内膜光滑，血流通畅，血流频谱正常，头静脉未探及。2011－12－13ECG：窦性心律，左房扩大。2011－12－13：肿瘤标记物（－）诊断右侧上肢淋巴水肿：III级(重度)右侧乳腺癌根治术后高血压陈旧性脑梗塞冠心病术前护理诊断①有感染的危险与淋巴水肿所致组织中蛋白质含量过高，利于细菌繁殖有关②周围循环灌注异常与淋巴回流障碍有关③躯体活动障碍与右上肢皮肤及皮下组织增生使肢体活动不便有关④知识缺乏缺乏相关的疾病知识及自我护理知识⑤自我概念紊乱与乳房和临近组织被切除，瘢痕组织的形成，双侧不对称等因素有关⑥焦虑与疾病所致活动不便，身体部分缺失及担心手术有关护理措施①有感染的危险目标：患者住院期间不发生感染措施：1）皮肤护理：每日用温水清洁皮肤，擦洗动作轻柔，毛巾要柔软；涂抹不含香精及羊毛脂的皮肤润肤霜，保持皮肤湿润，防止皲裂及破损引起细菌感染；皮肤瘙痒时用止痒剂，切勿用手抓挠。2）避免创伤：患肢避免量血压、抽血、注射;3）每日检查患肢有无红、肿、热、痛等感染的症状。4）淋巴水肿合并感染者应做细菌培养，选择敏感抗生素。②周围循环灌注异常目标：改善患者周围循环，减轻局部肿胀，促进淋巴回流措施：1）患肢不能持重、劳累，冬天要注意保暖，经常抬高患肢，减轻水肿。2）手法按摩从肢体最远端开始，沿淋巴回流的方向向近心端挤压。3）气囊加压从肢体远端向近逐渐增加压力，对于浅层淋巴管只需用2.7kPa(20mmHg)的压力，深层淋巴管则用4.0kPa(30mmHg)的压力，同时进行主动和被动的患肢运动，帮助淋巴回流入血。4）烘绑疗法正确使用弹力绷带和穿戴弹力袖带。5）遵医嘱使用利尿剂注意维持钾盐的补给，准确记录24小时出人量。6）营养指导进低盐且忌食辛辣的食物，因其能增加渴感和易于引起水分滞留，肥胖者可给予均衡的减肥食品，以减少腹内压增加所致的淋巴回流受阻。③躯体活动障碍目标：患者能够尽早生活基本自理1）皮肤最外层的健康通过一般的日常活动进行锻炼,如:伸懒腰等。2）特殊锻炼应仔细评估病人的能力及全身情况,通过各个方位的运动活动关节,以维持并尽可能的改善关节功能。3）肢体严重肿胀的病人应可能的持续保持肢体的功能,鼓励上肢肿胀的病人使用刀叉餐具、开瓶器、剪刀。4）不能进行自主活动的,每天至少进行两次被动运动,抬高患肢垫软枕。④知识缺乏目标：患者了解相关的疾病知识，掌握自我护理知识。措施：向患者介绍相关的治疗及护理知识。⑤自我概念紊乱目标：使患者能够正确面对身体部分缺失，建立积极乐观的生活态度⑥焦虑目标：患者焦虑感减退或消失。为了分散病人的有关外表的自我意识，可让病人穿长的服装，以掩盖肿胀的肢体。护士要倾听、鼓励和支持病人及家属积极应对压抑的情绪反应和因社会环境中的关注冷漠所经历的困难。提供机会使患者能与患相同疾病且恢复良好的患者交流，缓解焦虑情绪。术前应做好耐心细致的解释,使患者对手术有充分认识,消除顾虑和紧张情绪,让患者思想上有准备,便于与医护人员配合,争取早日康复。手术2011-12-15静吸复合全麻右上肢淋巴静脉吻合术术后护理诊断1、有感染的危险与手术创伤及机体易感染有关。2、疼痛与麻药作用消失，手术损伤局部组织，术后出现血管痉挛有关。3、潜在并发症：上肢深静脉血栓形成与术后疼痛致使活动减少有关。4、躯体活动功能障碍与肢体肿胀及疼痛有关。5、知识缺乏缺乏相关康复知识。护理措施1、有感染的危险目标：患者住院期间不发生感染措施：1）观察术肢末梢皮温、色泽，注意术肢有无红、肿、热、痛等感染的症状；2）保持伤口敷料清洁干燥；3）遵医嘱应用抗生素；4）限制探视人员，避免交叉感染。2、疼痛目标：24h内患者诉疼痛缓解或消失措施：1）倾听患者主诉，适当转移患者注意力；2）病室内保持清洁、安静、舒适,室内温度保持在25℃左右,禁止室内吸烟；3）做好精神护理，使患者保持稳定良好的情绪；4）必要时遵医嘱给予镇静剂和止痛剂,如安定、强痛定等。3、潜在并发症：上肢深静脉血栓形成目标：患者住院期间未发生上肢深静脉血栓措施：1）注意观察术肢肿胀情况及血运情况，如皮肤温度、色泽的变化；2）早期功能锻炼；3）遵医嘱使用抗凝剂，用药期间观察患者有无出血倾向。4、躯体活动功能障碍目标：患者尽早恢复活动，达到生活全部自理措施：1）为了防止肢体受压发生血管痉挛,促进静脉回流,术后宜采取平卧位,抬高患肢30°,同时避免患者长期侧卧,并用弹力绷带包扎患肢,以利引流。2）早期功能锻炼：平卧时行上肢屈伸活动，坐姿时做手腕部旋转活动，有报道称功能锻炼可使腋窝部位愈合平展，充分发挥代偿作用。5、知识缺乏目标：患者掌握相关康复知识措施：指导患者相关的疾病康复知识1）合理饮食：因患者有高血压和陈旧性心梗和脑梗病史，饮食以低盐低脂为主，并控制每天的入水量，以减轻心脏前负荷，摄入含纤维素及粗纤维丰富的食物。2）做好皮肤护理，注意保护术侧肢体：温水清洁皮肤，毛巾要柔软舒适，注意保湿，避免皮肤皲裂引起细菌感染；做家务时避免患肢微小创伤；避免在患肢行静脉穿刺、输液、测血压等；避免引起患肢淋巴液产生过多或回流受阻的因素，如患肢长时间下垂、受