心功能不全的护理查房

心功能不全的护理查房王秋华2017—2—23概述心脏（泵）血流示意图三尖瓣二尖瓣目录一．定义二．病因、分类和临床表现及主要体征三．心功能分级四．病例分析五．护理诊断六．健康教育心功能不全（Cardiacinsufficiency）心功能不全（Cardiacinsufficiency），又叫心力衰竭（心衰）是指在静脉回流正常的情况下,由于原发的心脏损害导致心排血量减少,不能满足机体代谢需要的一种综合征.临床上以肺循环和体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征,故亦称为充血性心力衰竭.是各种原因所致心脏疾病的终末阶段.各种病因使心脏的舒缩功能发生障碍心力衰竭的概念心输出量绝对或相对减少不能满足机体代谢需要（1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。（2）心脏负荷过重：a压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。病因感染：呼吸道感染最常见；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；心脏负荷太重如：妊娠与分娩；血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；水电解质紊乱：尤其是血钾其他：治疗不当（如补液过多）、合并甲亢或贫血。诱因按其发展速度分为:急性和慢性按其发生部位可分为:左心.右心和全心衰竭按有无症状可分为:无症状性心功能不全和充血性心功能不全分类呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭临床表现端坐呼吸临床表现右心衰竭呼吸困难消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性肝大和压痛、肝功能损害、黄疸心脏体征：右心室扩大发绀肝颈静脉怒张肝肿大左心：呼吸心率加快，交替脉．心尖部可闻及舒张期奔马律，两肺底可闻及湿锣音有时伴哮鸣．右心：颈静脉充盈或怒张.肝大.水肿.胸骨左缘３～４肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣区可有收缩期吹风样杂音．主要体征全心衰竭同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。心悸.呼吸困难心绞痛等症状．心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。心功能分四级心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。6分钟步行试验6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离：少于150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度心功能不全；426～550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。病人评估病例导入住院号183403女81岁，主诉：“双下肢浮肿3天”，患者3天前无明显诱因出现双下肢浮肿，伴气促，现为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊拟“冠心病”收住我科。病情介绍入院体检：体温:36.5℃脉搏:57次/分呼吸:20次/分血压:110/60mmHg，神志清，呼吸平顺，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大。唇无紫绀，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩音，心界向左扩大，心率72次/分，房颤律，各瓣膜未闻及杂音，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力5级，肌张力正常。辅助资料：入科后心电图示房颤。治疗1、嘱低盐低脂，多饮水，监测生命体征，予硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，硝酸异山梨酯片扩冠脉，兰索拉唑护胃，美托洛尔减少心肌耗氧，氨氯地平分散片控制血压,阿托伐他汀钙胶囊调脂，呋塞米、螺内酯利尿等治疗。2、予支持对症治疗，预防并发症治疗。辅助检查淋巴细胞数目(LYM.)1.0510E9/L淋巴细胞百分比(LYM%.)15.9血红蛋白浓度(HGB.)83g/L红细胞压积(HCT.)30.5红细胞平均体积(MCV.)75.2fL平均血红蛋白含量(MCH.)20.4pg平均血红蛋白浓度(MCHC.)272g/L总蛋白(TP)62.5g/L白蛋白(ALB)37.9g/L前白蛋白(PA)mg/dL谷丙转氨酶(ALT)126U/L谷草转氨酶(AST)118U/LAST线粒体同工酶(ASTm)20.3U/L乳酸脱氢酶(LDH)257U/Lα-羟丁酸脱氢酶(HBDH)261U/L葡萄糖(GLU)10.63mmol/LB型钠尿肽前体(PBNP)4144pg/mL粒细胞酯酶(LEU.)+-尿胆原(URO)+-尿白蛋白(PRO)2+隐血(BLD)2+酮体(KET)+-白细胞(U_WBC)92个/ul病情演变1-13患者诉咳嗽加重，以干咳为主，22：00诉心前区不适，伴恶心，心肌三项：肌酸肌酶同功酶12.20ng/mL、肌红蛋白1000.0ng/mL、超敏肌钙蛋白I0.234ng/mL；B型钠尿肽前体10016pg/mL。1-16胸部CT示：1、慢性支气管炎并双侧肺气肿。2、心影明显增大呈普大型，主动脉及冠状动脉壁硬化。3、双胸腔少量积液。4、肝右叶见点状钙化灶。肝左叶低密度灶，建议进一步检查。1-23实验室回报：血钾(K)1.7mmol/L1-25今日检验科报告危急值血k1.9mmol/l2-18患者现出现双足底部瘀斑，查体足背动脉搏动未见异常，双下肢彩超未见异常，考虑微循环血栓形成？2-2000：20分遥测心电监护示心率46次/分，患者呈昏迷状、疼痛刺激无反应，呼之不应、无呼吸，血压未能测出，指脉氧饱和度0%，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，体查：心率0次/分，无呼吸，大动脉未扪及波动，四肢青紫、湿冷。考虑患者出现呼吸循环衰竭护理诊断1诊断体液过多与静脉系统瘀血致毛细血管压增高及水、钠潴留有关目标水肿消退，出入水量基本平衡，皮肤无破损措施1予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入2保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成3协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。评价患者水肿渐消退，皮肤完整无破损护理诊断2诊断活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关目标病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平措施1卧床休息，生活护理由家人协助完成。2逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。3让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。4指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。评价患者床边活动，未出现心慌胸闷护理诊断3诊断气体交换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关目标病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。措施1为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。2、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等3、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽,患者咳嗽无力时适当予化痰药雾化吸入。评价患者呼吸平稳，血氧正常护理诊断4：潜在并发症恶性心律失常猝死密切观察患者意识、生命体征、心律、心率、胸闷、胸痛等不适情况，准备好抢救设备如除颤、抢救车，避免一切可能加重心脏复测的的因素，如饱餐、用力排便等，控制患者输液速度及液体量护理诊断5诊断知识缺乏与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关目标患者对疾病知识有所了解措施1饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。2活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。3预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。评价患者对疾病知识有所掌握健康教育1,指导病人积极治疗原发病，注意避免心功能不全的诱发因素。休息为减轻心脏负荷的主要方法.在轻度心力衰竭患者,限制体力活动即可；重度心力衰竭时,则宜卧床休息.还要注意解除病人的精神负担.合理安排活动与休息，病人应明确即使心功能恢复也应尽量从事轻工作。2,饮食应清淡.易消化.富营养，每餐不宜过饱，低热量饮食,足够的维生素,中等量的蛋白质,适量的碳水化合物及脂肪.多食蔬菜水果，防止便秘。戒烟酒。少量多餐,三餐加两次点心.避免餐后胃肠过度充盈,横膈抬高压迫心脏.夜间有阵发性呼吸困难者,宜将晚餐时间提前,晚饭后不再进食物或水分.食物要容易消化,以流质和半流质为好,如大米粥,藕粉,蛋花汤,牛奶,酸奶,细面条,饼干,面包片等.避免吃坚硬生冷,油腻及刺激性食物,容易胀气的食物(如红薯,土豆,南瓜等).健康教育3,低盐.每天控制在3g以内.若水肿明显,尿量减少,气短,心慌,不能平卧时,应严格无盐饮食.包括咸菜,酱菜,咸肉,酱油及一切腌制品,均禁忌,另外水量也应控制.4,禁食或少食的食物还有油条,油饼,霉豆腐,香肠,咸肉,腊肉,熏鱼,海鱼,咸蛋,酱菜,皮蛋,豆瓣酱,汽水,啤酒等.6,强调继续严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物的重要性。7,嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。