三甲迎评手术室各类规章制度汇总

手术室院感防控与管理手术室是医院的一个十分重要的部门，特别是对于重大疾病的治疗，手术室更是具有举足轻重的地位。随着医学科学的不断发展进步和医疗技术日新月异的创新，以及人民群众对医疗质量要求的日益提高，手术也愈来愈高难，愈来愈复杂，因而对手术室各方面的要求尤其是院感防控要求也就越来越高，越来越严。手术室院感防控的状况如何，将直接影响到患者的生命安全和医护人员的身体健康，同时，也在很大程度上反映出一个医院的整体管理水平。因此，搞好手术室院感防控，有效预防院内感染，具有十分重要的意义。如何切实搞好手术室院感防控，是摆在每个手术医护人员面前的重要课题。为此，我们进行了一些探索，并在分析了我院手术室可能的院感影响因素后，提出了一些预防、管理措施。一、影响因素1、空气的污染。手术过程中，因手术间的门窗密闭，空气不能对流，术中电刀烧灼放出的气体及麻醉机废气等，均给手术间的空气造成污染。同时，因温、湿度适宜，可使手术间的细菌迅速繁殖，产生污染源，对病人及医护人员均能产生一定影响。2、实习人员对手术区域的影响。此类人员对手术室无菌要求的重要性往往认识不足，在执行无菌操作时缺乏自觉性，执行不到位的情况时有发生；在观看手术时，距离术者太近；特别是实习人员较多时，可能出现进出手术室过于频繁的情况，此时更容易给手术间带来污染，破坏无菌环境。3、手术布类清洗不洁的影响。由于洗衣房工作人员责任心不强，怕脏怕累，故送回手术室的术用布类往往有残留血痂、线头、石膏、组织等。这些残留物一旦落入病人体腔，将可能造成较为严重的后果。4、洗手不严格。少数人（往往是年轻同志）洗手时不认真刷手；擦碘伏前不将手上的水擦干；碘伏涂擦不均匀或仅擦一遍。实习、进修人员某些基本操作（如戴手套等）动作不规范等。5、止血带、血压计袖套等清洁处理不当。6、手术器械处理不彻底。如腔镜手术器械，因其管道细长，以及一些细小间隙，在对其进行处理时易于残留污渍。二、防控、管理措施1、提高有关手术人员对有关院感防控的认识，增强其责任感、使命感，树立“责任重于泰山”的责任意识，使每个人都能真正以院感防控为己任，自觉用院感防控的要求严格要求自己并切实落实到各自的工作中去。为此，近年来，我们采取举办院感防控学习班、专题讲座以及院感防控知识考试、竞赛等多种形式，在全体职工特别是医护人员中进行了一次广泛并逐步深入的院感防控教育。同时，选派有关人员外出学习兄弟医院的先进管理经验，以努力提高自身的院感防控管理水平。2、为了强化手术室医护人员的院感意识，医院院感科不仅将手术室列为院感重点防控部门，而且还定期对手术室的空气、消毒溶液、无菌物品、工作人员的洁净情况等进行检测。强有力的技术监控措施，能从技术上及时发现可能引起院感的潜在隐患，从而及时排除，为手术室的院感防控提供了有效的技术支持。3、完善制度，严格管理，为手术室院感防控提供强有力的制度保障。为此，我们在原有制度的基础上修改、完善、增加了有关制度，以及各项操作规程，要求每个医护人员必须自觉遵守、认真执行。特别是对一些关键制度及操作规程，必须毫无条件、不折不扣地执行。对违犯制度或操作规程者，护士长有权禁止其进入手术室或手术间，并报医院院感科备案，由医院根据其情节给予恰当的处理。4、对特殊病人采取特殊防控措施，以确保院感防控的高可靠性。如对肿瘤、结核、肝炎、脓肿等病人，不仅要对术前、术中进行防控，而且术后还要有特殊防控：手术间用1:200的8.4液擦地、器械台及手术台，加强一次空气消毒；器械包进行二次高压灭菌；手术布类吸引器等均用1:200的8.4液处理；纱布等污物用特殊塑料袋包装，行深埋或焚烧。5、完善设施，为院感防控提供必要的物质基础。医院拟近期给手术室完善所需设施、器械等，特别是配备快速电子灭菌锅，以解决临时需要的手术器械灭菌消毒的可靠性问题。6、加强监管，确保相关规章制度得到切实执行。为此，我们成立了由3人组成的监督小组，负责监督手术室其他医护人员执行规章制度的情况。监督小组成员除护士长固定不变，其余2人每月轮流换人，这样有利于全员参与，互相监督，整体提高。发现问题及时纠正、记录，涉及到其他部门的问题及时与相关部门沟通，做到随发现，随解决。每月一由上月监督小组在当月第一周例会上通报监督情况。此外，如出现重大问题，及时上报护理部；一般性问题每季一次上报护理部。三、小结手术室院感防控是整个医院院感防控的重要组成部分，也是一个复杂的系统工程。要搞好这项工作，除了要使每个有关人员a都要有强烈的参与意识、责任意识外，还必须要有科学的管理制度、有效的技术和管理监控，以及完善的医疗设施作保障。即人员、制度、技术、设施、监管，五者缺一不可。术中输血制度-（1）凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。（2）术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。（3）输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回查对1遍，输血或加血者查对1遍。（4）按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。（5）输血毕，保留血袋，以备查对。（6）输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。手术中输血流程1、麻醉师根据术中病人病情及失血情况开出配血医嘱，填写输血申请单。2、巡回护士核对医嘱后，进行血样采集，通知服务中心人员送检。3、输血科做血型试验和交叉配血试验，复核后通知服务中心人员取血。4、取血者与发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊∕病室、床号、血型、血液有效期及交叉配血结果，以及保存血的外观等，分别签字确认。5、巡回护士与取血者双方必须共同查对以上相关内容准确无误后，双方共同签字。6、巡回护士与麻醉医生共同核对输血单与血型单信息：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、交叉配血试验结果、ABO血型、Rh血型。核对输血单与血袋信息：血型、血袋号、血液成分、有效期、血液质量、血量等，核对无误后，双方在输血单上签名。7、巡回护士与麻醉医生共同来到患者床旁，核对患者“腕带”信息，清醒病人共同参与核对，确认与输血单信息相符后开始输血。8、取0.9%氯化钠冲输血管，输入适量盐水。9、无菌操作下将输血器插入血袋内，调整输血速度。10、再次核对血型，确认无误后在输血单上双签名。11、观察有无输血反应。12、输血完毕，再输入适量生理盐水。13、根据医嘱输入其他液体。输血流程：麻醉医生开具输血医嘱↓手术护士核对医嘱↓血样采集↓服务中心送检↓输血科做血型试验和交叉配血试验，复核↓通知服务中心取血↓交手术护士或麻醉医生↓巡回护士与麻醉医生共同核对输血单与血型单、血袋信息↓核对者与执行者签名↓用输血器输入少量生理盐水↓连接输血袋↓调整输血速度↓观察输血反应↓输入适量生理盐水↓根据医嘱输入其他液体麻醉科-输血科沟通流程根据术中失血量或者预计术中出血较多需要输血时1.检查输血同意书、临床用血审批单、临床用血评估单，如果没有，联系家属办理。2.翻阅术前医嘱及评估单，没有术前合血的，填写用血申请单，联系血库，了解库存血量，抽血合血。没有血型的，加抽一份血样查验血型。3.合血完成或者术前已经合血的，与血库联系后，根据术中需要开具取血卡，连同用血审批单回执去血库取血。4.需要输注血浆的，核对血型，与血库联系了解库存血浆情况后，开具血浆申请单送血库。5.麻醉科与输血科在输血期间对于突发问题随时保持有效的沟通，及时采取必要的措施，保证输血安全和疗效。6.血库联系方式：麻醉科联系方式：麻醉医师资格分级授权申请表姓名性别年龄最高学历毕业院校现有职称现有职称取得时间资格证号现职称完成的麻醉例数例申请权限□低年资住院医师□高年资住院医师（√）□低年资主治医师□高年资主治医师□低年资副主任医师□高年资副主任医师□主任医师ASA分级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级能否开展特殊手术麻醉和操作□能□否麻醉医师资格分级授权管理小组意见：签字（盖章）日期年月日医院上级主管部门意见：签字（盖章）日期年月日备注麻醉方法变更记录患者姓名住院号麻醉日期拟定麻醉方法：□全身麻醉（含静脉麻醉）□椎管内麻醉□神经阻滞（□颈丛□臂丛□闭孔□坐骨神经□腰丛□其他）□局部麻醉更改麻醉方法：□全身麻醉（含静脉麻醉）□椎管内麻醉□神经阻滞（□颈丛□臂丛□闭孔□坐骨神经□腰丛□其他）□局部麻醉□手术和麻醉推迟更改时间：□麻醉前更改□麻醉中更改更改原因：更改后麻醉效果评定：□满意□欠佳麻醉医师上级医师手术室护理常规巡回护士工作流程1．术前访视病人，了解病人的一般情况、术前准备情况，做好心理护理。2．核对病人姓名、手术名称、手术部位，检查手术所需用物是否齐全、适用。3．协助麻醉，建立静脉通道，摆好体位。备好一切手术用物如电刀.吸引器等，调节手术照明。4．协助手术人员穿衣，与器械护士认真清点器械、敷料，做好登记。5．术中随时观察病人病情变化，手术进展情况，配合抢救和供应物品，不无故擅离职守。6．督促手术间各类人员的无菌操作，保持手术间安静整洁。7．严格查对制度，关闭体腔前后与洗手护士再次核对器械、敷料数目。8．协助覆盖伤口，填写标本送检单，督促医生做好标本留置工作。9．认真填写记帐单，核对手术通知单上的诊断、手术方式、手术人员，使之与实际相符。10．手术结束后清理、补充手术间物品，定位归原。洗手护士工作流程1．术前复习该手术局部解剖及手术步骤，以便更好配合手术。2．核对病人姓名、手术名称、手术部位，检查手术所需用物是否齐全、适用。3．准备无菌器械桌，比术者提前15-20分钟洗手，整理器械台。4．认真清点器械、敷料，检查各种器械、敷料是否完善，刀剪是否锐利适用。5．准备好即将使用的器械及配件如电刀、吸引管等。6．术中密切注意手术进展，主动配合，保持无菌物品、器械台的干燥、整洁。7．关腔前后认真清点器械敷料，防止异物存留在伤口内。8．协助包扎伤口，处理标本。9．术后清洗器械，并烤干、上油、打包。特殊器械交器械组，器械车擦净还原。手术中无菌操作原则1．进行手术操作时必须先建立一个无菌区，只有已灭菌的物品，才能在无菌区使用。2．手术人员穿好手术衣后，前臂不应下垂，应保持在腰平面以上。双手不应接近面部或交叉放于腋下，应肘部内收，靠近身体。3．与另一手术人员交换位置时，应背靠背。4．从无菌容器或无菌区内的取出物品虽未使用，但禁止放回原处。5．凡坠落于手术台边或无菌桌缘平面以下的物品应视为有菌，凡坠落下去的皮管、电线、缝线等不应再向上提拉或再用。6．手套破了应更换。7．切皮前，应用无菌纱布遮盖切口两旁，或用手术薄膜粘贴于皮肤上，经薄膜切开皮肤，以保护切口不被污染。延长切口或缝皮前应再用消毒液擦拭。8．处理空腔脏器前应用纱垫保护周围组织，并随时吸取外流的分泌物。被污染的器械和其他物品应放在弯盘内，实行隔离。器械传递原则三、速度快、方法准、器械对，术者接过后无需调整方向即可使用。四、力度适当，达到提醒术者的注意力为度。五、根据手术部位，及时调整手术器械。一般而言，切皮前、缝合皮下时递海绵钳夹持乙醇纱球消毒皮肤；切开、提夹皮肤，切除瘢痕、粘连组织时递有齿镊，其他情况均递无齿镊；提夹血管壁、神经递无损伤镊；手术部位浅递长器械、血管钳带线结扎；夹持牵引线递蚊氏钳。六、及时收回切口周围的器械，避免堆积，防止掉地。七、把持器械时，有弧度的弯侧线上；有手柄的朝向术者；单面器械垂直递；锐利器械的刀口向下水平递。八、切开或切除腔道组织前，递长镊、湿沙垫数块保护周围组织。切口下方铺治疗巾一块放置污染器械；切除后，递0.3%碘伏杀球消毒创面，接触创缘的器械视为污染，放入指定盛器；残端缝合完毕，递长镊撤出切口周围保护沙垫，不宜徒手拿取，否则应更换手套；处理阑尾、窦道创缘或残端时，应依次递苯酚、乙醇、盐水棉签消毒（俗称“三支香”）。患者接入手术室常