中医药治疗便秘

中医药治疗便秘武汉市中心医院【概述】一、定义便秘是指由于大肠传导功能失常导致的以大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的一种大肠病证。病机：大肠传导功能失常【概述】二、源流1.《内经》称为“后不利”、“大便难”，便秘与脾、胃、肠有密切的关系，其病机多为脾胃受寒，肠中有热。《素问•厥论篇》：“太阴之厥，则腹满膑胀，后不利。”《素问•举痛论篇》：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”【概述】二、源流2.张仲景《伤寒杂病论》称便秘为“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”。认为其病与寒、热、气滞有关。首次将便秘依寒热而分阴结、阳结二类。创制了苦寒泻下的承气汤，温里泻下的大黄附子汤，养阴润下的麻子仁丸，理气通下的厚朴三物汤。【概述】二、源流3.《诸病源候论·大便难候》强调引起便秘的病因与五脏不调、阴阳虚实寒热有关4.《景岳全书》有火为阳结，无火为阴结。5.《石室秘录·大便秘结》认为便秘主要是肺燥清肃之气不能下行于大肠“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？”【概述】三、范围功能性便秘肠易激综合征肠炎恢复期直肠及肛门疾病内分泌及代谢疾病【病因病机】脾虚传送无力，糟粕内停，致大肠传导功能失常，而成便秘；胃与肠相连，胃热炽盛，下传大肠，燔灼津液，大肠热盛，燥屎内结，可成便秘；肺与大肠相表里，肺之燥热下移大肠，则大肠传导功能失常，而成便秘；肝主疏泄气机，若肝气郁滞，则气滞不行，腑气不能畅通；肾主五液而司二便，若肾阴不足，则肠道失润，若肾阳不足则大肠失于温煦而传送无力，大便不通，均可导致便秘。【病因病机】1.肠胃积热热秘热病之后，余热留恋肺热肺燥，下移大肠素体阳盛，燥热内生胃肠积热肠道干涩过食辛辣或过服温药热秘素体阳盛，燥热内生胃肠积热肠道干涩过食辛辣或过服温药【病因病机】2.气机郁滞大肠气机郁滞传导失职气秘忧愁思虑，脾伤气结肺失肃降，腑气不通抑郁恼怒，肝郁气结虫积肠道，气机阻滞久坐少动，气机不利【病因病机】3.阴寒凝滞恣食生冷，凝滞胃肠外感寒邪，凝聚肠胃过服寒凉，阴寒内结阴寒内结凝结肠道寒凝冷秘4.气虚阳衰【病因病机】久病不愈，正虚阳衰苦寒攻伐，伤阳耗气年老体弱，气虚阳衰素体虚弱，阳气不足气虚→大肠传导无力→气虚便秘阳虚→阳虚寒凝，肠失温养→阳虚便秘过食生冷，损伤阳气久病不愈，正虚阳衰苦寒攻伐，伤阳耗气年老体弱，气虚阳衰素体虚弱，阳气不足气虚→大肠传导无力→气虚便秘阳虚→阳虚寒凝，肠失温养→阳虚便秘【病因病机】5.阴亏血少血虚→大肠不荣→血虚便秘阴虚→大肠干涩→阴虚便秘素体阴虚，津亏血少失血多汗，伤津亡血辛香燥热，损耗阴血房室劳倦，阴津亏损病后产后，气血亏虚【病因病机】小结病性：热、气、冷、虚胃肠积热为热秘；气机郁滞为气秘；阴寒积滞为冷秘；气血阴阳不足为虚秘。病位：大肠相关的脏腑：肺、脾胃、肾、肝基本病机：大肠传导功能失职【诊断】1.便秘的临床特征：次数减少，周期延长；周期不长，但粪干难排；粪质不硬，排便无力，便出不畅。2.伴随症状：腹胀腹痛、头晕头胀、脘闷嗳气、食欲不振、心烦易怒等。3.病因：外感寒热、饮食失调、情志不畅、坐卧少动、年老体虚。4.理化检查：胃肠X线钡餐、纤维结肠镜检查。【诊断】辨证论治【辨证要点】辨寒热虚实干燥坚硬,伴有肛门灼热,苔黄厚—积热素体阳虚,排便艰难,舌胖苔白滑,无肛门灼热—阴寒粪质不甚干结,排便不畅—气滞粪质不干,便下无力,或欲便不出,舌淡少苔—气虚粪便干燥,排出艰难,舌红少津无苔--阴（血）虚【治疗原则】原则：“通下”，而非泻下实则通泻（清热润肠通便，顺气导滞）虚则润补（益气养血，温通开结）六腑以通为用实则泻之、虚则补之审证求因，审因论治【分证论治】实秘1.肠胃积热主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭。兼症：面红身热，心烦不安，小便短赤。舌脉：舌质红干，苔黄燥，脉滑数。治法：泻热导滞，润肠通便方药：麻子仁丸用药：大黄、枳实、厚朴、火麻仁、杏仁、白蜜、芍药等临证加减便秘严重，痞满燥实坚俱备者，可用大承气汤，以通腑、泻热、存阴。少数病例表现为热结旁流，症似泄泻，实为便秘重症，治用大承气汤，也可结合直肠给药。津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津。【分证论治】实秘【分证论治】实秘2.气机郁滞主症：大便干结，腹中胀满。兼症：胸胁满闷，嗳气呃逆,食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅。舌脉：苔薄白或薄黄，脉弦。治法：顺气导滞方药：六磨汤用药：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实、厚朴、香附、柴胡等临证加减气郁日久，郁而化火，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火。跌仆损伤，腹部手术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加桃仁、红花、赤芍之类活血化瘀。【分证论治】实秘【分证论治】实秘3.阴寒积滞主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按。兼症：胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐。舌脉：舌苔白腻，脉弦紧。治法：温里散寒，通便导滞方药：大黄附子汤用药：附子、大黄、细辛、枳实、厚朴、干姜等【分证论治】虚秘1.气虚秘主证：有便意，努挣乏力，难以排出。兼症：乏力、汗出、气短、面色无华、懒言。舌脉：舌质淡胖、齿痕，苔薄白，脉弱。治法：补气润肠，健脾升阳方药：黄芪汤用药：黄芪、火麻仁、白蜜、陈皮、人参、白术等【分证论治】虚秘临证加减气虚下陷－补中益气汤（黄芪、白术、人参、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡）肺虚久咳短气－生脉饮+紫菀、白前气阴两虚，大便干结－加杏仁、郁李仁润肠通便肺肾气虚－大补元煎本型白术、黄精是益气通便的要药。【分证论治】虚秘2.血虚秘主症：大便干结，难排。兼症：面色无华，心悸气短，头晕目眩，失眠健忘；口干心烦、潮热盗汗、腰膝酸软舌脉：舌淡、苔白或红少苔，脉细弱。治法：养血润肠方药：润肠丸用药：当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳、玄参、何首乌、枸杞子等【分证论治】虚秘临证加减加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠。血虚内热，加知母、胡黄连等以清虚热。阴血已复，大便仍干燥者，用五仁丸润肠通便。（五仁丸：杏仁、桃仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、陈皮）【分证论治】虚秘3.阴虚秘主症：大便干结，努挣难下，兼症：口干心烦，潮热盗汗，耳鸣，腰膝酸软。舌象：舌红少苔，脉细数。治法：滋阴润肠通便方药：增液汤用药：玄参、麦冬、生地、芍药、玉竹、石斛、火麻仁等【分证论治】虚秘临证加减年老阴血不足，可加桑椹子、核桃肉、郁李仁、杏仁，润肠通便；肾阴不足，耳鸣、腰膝酸软，用六味地黄汤+火麻仁、柏子仁、栝蒌仁本型是血虚的进一步发展，增液汤是养阴通便的要方，此外滋阴药易碍胃，常常加用消食的药物。【分证论治】虚秘4.阳虚秘主症：大便艰涩，排出困难。兼症：面色光白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸冷舌象：舌淡苔白，脉沉迟。治法：温阳润肠方药：济川煎用药：肉苁蓉、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳壳、肉桂等【分证论治】虚秘临证加减若脾阳不足，中焦虚寒，可用理中汤加当归、芍药；若肾阳不足，尚可选用金匮肾气丸或右归丸。便秘尚有外导法，如《伤寒论》中的蜜煎导法，对于大便干结坚硬者，皆可配合使用治秘勿忘理肺肺为华盖，主一身之气，与大肠相表里。肺气壅滞或肺气虚，均可导致气机升降失常，大肠传导迟缓。肺为水之上源，肺失宣降，水液不行，则肠道干枯而大便难行。治疗上“开上窍以通下窍”，“釜上揭盖”。临床常见肺气壅滞咳喘、胸闷伴便秘，用麻黄、杏仁、桔梗、枳壳等宣畅肺气药物，喘平而大便畅行。肺气虚而便秘者（上虚下实）徒攻其实，上虚益虚，纯润其肠，便实亦难行，选用太子参、党参、桔梗、天冬、麦冬、黄精等开提肺气，养育肺阴，则肺阴虚而津还肠润，肺气足而魄门启闭有度。注重益气通幽便虽处于魄门，需气之推动，方能传导下行，脾气虚则运化不健，大肠传导失职而便秘，治疗当以补中益气为主，切忌乱投硝、黄、番泻叶之类峻攻（初用尚可通便，继用非但无效，且徒伤正气）。气虚便秘多见于老人，中气愈衰，津液愈涸大便愈秘。治则益气养阴，肠道得润，则大便自通。常用：黄芪、太子参、生白术、百合、沙参、当归、肉苁蓉。【其它治疗】针灸治疗治法：调理肠胃，行滞通便主穴：大肠俞、天枢、支沟、上巨虚热者加合谷、曲池；气滞者加行间、大敦；气血虚弱加脾俞、胃俞；冷秘灸神阙、肾俞、气海。穴位敷贴大黄粉或大黄厚朴糊脐（神阙穴）。中药灌肠大承气汤灌肠（大黄、芒硝、枳实、厚朴）