抗菌药物不良反应与 合理用药

抗菌药物不良反应与合理用药目录21•抗菌药物的应用现状2•常见抗菌药物的不良反应3•抗菌药物的合理使用抗菌药物的应用现状抗菌药物的临床地位：感染的治疗与预防涉及临床各个科室品种多、消耗量大3（一）抗菌药物不合理应用现象抗菌药物使用率居高不下抗菌药物使用级别高抗菌药物进入食品生产环节（二）抗菌药物临床应用误区及分析1、发（烧）热使用抗菌药物。2、用抗菌药物治疗感冒。3、抗菌药物药越贵越好。4、药物越新越好，新药比旧药好。（二）抗菌药物临床应用误区及分析5、多种抗菌药物联合应用效果好。6、预防感染可以使用抗菌药物。7、广谱抗菌药优于窄谱抗菌药。8、用药不当，如过于频繁的更换使用。（二）抗菌药物临床应用误区及分析9、打针比口服疗效快。10、病情较重时尚能按时按量服药，一旦病情缓解，随心所欲改变服药时间和用量。（三）抗菌药物滥用的危害不合理用药现象的普遍存在，导致:药品不良反应ADRs的发生(占到1/3)医药资源浪费和医药费用增加增加真菌感染发生率诱导细菌产生耐药不合理用药——是细菌产生耐药性的重要原因。抗感染药物抗肿瘤药物心血管系统药物神经系统药物外用药物水、电平衡药物代谢类药物维生素类药物血液系统药物呼吸系统药物消化系统药物生物制品专科用药常见引起不良反应的药物分布比例常见的引起不良反应的抗菌药物分布青霉素类头孢菌素类奎诺酮类氨基糖苷类抗结核病药物磺胺类大环内酯类抗真菌类抗病毒类其他类致病菌人体免疫流行病学抗菌药物抗菌药物合理使用11（四）抗菌药物所致不良反应青霉素G--过敏性休克；氨基糖苷类—耳毒性、肾毒性；四环素—小黄牙；酮康唑—急性肝坏死；氯霉素—再生障碍性贫血，灰婴综合征；替马沙星综合征（DIC、溶贫、低血糖、肝肾功能障碍）；曲伐沙星—急性肝坏死；格帕沙星—Q-T间期延长。药物不良反应（ADR）：指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。常见的抗菌药物ADR：按ADR与药理作用关联分类A类药物不良反应：又称剂量相关的不良反应。反应为药理作用增强所致，常和剂量有关，可以预测，发生率高而死亡率低。如苯二氮唑类引起的瞌睡，抗凝血药所致出血等。副作用、毒性反应、过度作用属于A类反应，首剂效应、撤药反应、继发反应、后遗效应由于与药理作用有关联也属于A类反应范畴。B类药物不良反应：又称与剂量不相关的不良反应。难预测，发生率低，占药物不良反应的20-25%，死亡率高。如青霉素引起的过敏性休克。药物变态反应和特异质反应属B类反应。13药物不良反应的评价①用药与不良反应的出现有无合理的时间关系；②反应是否符合该药已知的不良反应类型；③停药或减量后反应是否消失或减轻；④再次使用可疑药品是否再次出现同样反应；⑤反应是否可用并用药物的作用、患者病情的进展其他治疗措施来解释14我院不良反应上报流程发现药物不良反应填写药物不良反应报告表报告临床药学室上报国家不良反应监测中心为了用药安全，请主动上报药品不良反应！[变态反应]1、过敏性休克：较为常见，主要机制是半抗原与蛋白结合成复合抗原，再由IgE介导产生过敏性休克、血管神经性水肿与荨麻疹等。青霉素引起过敏性休克最常见，其发生率为4～15／10万，病死率约为5％～10％。常见抗菌药物的不良反应β-内酰胺类抗菌药物ADR变态反应可发生在任何给药途径甚至在皮试时。有变态反应病史或家族史者容易发生过敏性休克，多数患者可于注射后５～３０分钟内发生。主要临床表现为呼吸困难、循环衰竭、中枢神经系统症状及皮肤过敏反应等。重症患者可在短时间内死亡，故须分秒必争就地抢救，立即皮下注射0.5%肾上腺素0.5～１.0ml，必要时可重复应用。还可选用血管活性药物、扩容剂、肾上腺皮质激素类药物，并辅以吸氧等急救措施。变态反应的处理小提示：详细询问患者有无过敏史用前要按规定方法进行皮试：浓度为300-500单位/ml，皮内注射0.1ml①使用青霉素类抗菌药物必须进行皮肤过敏试验。②头孢类抗菌药物使用前是否需要进行皮肤过敏试验尚存在争议。专家建议依据说明书。③如果进行头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验；必须使用，原药配制皮试液。④如果患者对青霉素类严重过敏，应禁用头孢类抗菌药物；如果患者对青霉素类一般过敏，可根据病情慎重地选用头孢类抗菌药物，现有的研究表明，青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四代头孢，特别三、四代头孢更为安全。一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%的肾上腺素0.5～1ml，临床症状无改善者，半小时后重复给药1次，同时配合其他对症治疗。2、药物热19多数药热发生在用药后7～12天，热型为弛张热或稽留热，可同时伴有皮疹。应用-内酰胺类、磺胺类和呋喃妥因等后均可发生。药物热的主要诊断依据为：(1)用药后感染得到控制，但体温反而上升，退热药常无作用(2)体温虽高，但一般情况良好；(3)伴有皮疹或嗜酸粒性细胞增多；(4)停用抗菌药物后体温可于1～2日内迅速下降。药物热的处理1、药物热通常是一种排除性诊断，但大多数临床医生的首先假设发热是由感染造成，这并非总是可轻易排除；2、皮疹(出现时)可能是存在药物热的有价值线索，但临床医生不应因未出现皮疹排除对药物热的疑诊；3、发热发作时间与开始用药的关系和热型，常常无助于做出诊断，发作的中位时间约为8日，但从少于24小时至数月不等，热型可能从无其他伴随症状的低热到伴畏寒和寒战的“消耗”热。4、药物热时可导致白细胞计数升高，同时伴有嗜酸性粒细胞增多，但这种现象只出现在不到20%的病例中。5、对于大部分患者，只有停药才能知道患者是否存在药物热，通常的做法是先停用最有可能的致病药物，如果发热持续，再继续停用其他药物。立刻停用所有药物治疗可能消除发热，但也可能会使患者处在某些潜在疾病的风险之中并妨碍确认致病药物。在大多数(但不是所有)情况下，药物热会在停用致病药物72-96小时内消退。203、皮疹几乎所有抗菌药物都可引起皮疹，但以青霉素、头孢菌素、链霉素等引起者多见。皮疹可为荨麻疹、斑丘疹、猩红热样或湿疹样皮疹，严重者可表现为出血性紫癜、剥脱性皮炎、大疱表皮松解萎缩性皮炎等。初次用药者可在用药后7～10天出现，再次接触者则可于数小时至１～２天内发生，停药后多于1～3天内消退。皮疹的处理从内科角度的思考、处理（药疹往往难以鉴别）皮肤是身体的一部分，可以是全身疾病的一种表现1）突发皮疹，病程较短有自觉症状：瘙痒、疼痛等。2）慢性病程是否与内科疾病有关，同时可考虑专科会诊取组织活检。22瘙痒：考虑过敏，使用口服抗组胺药，外用炉甘石（皮肤无破溃）。疼痛：考虑感染细菌：毛囊炎、丹毒、蜂窝性组织炎；病毒：带状疱疹[低钾血症]大剂量青霉素G钠盐的应用可致大量钠盐进入循环，连续应用几日可引起低钾血症，致精神不振、乏力、腹胀、心悸等，也可无症状，心电图检查可见有关异常，尚有窦性心动过速、室性早搏、血气分析异常及代谢性碱中毒等。[肾损害]以头孢噻啶最明显，亦偶见于甲氧西林及其它第一代头孢菌素类，合用其它肾毒性药品可使其肾毒性增加，如联用呋塞米，氨基糖苷类抗生素。[肝功损害]一过性血清转氨酶升高，胆汁代谢紊乱、黄疸及出血。β-内酰胺类抗菌药物其他ADR[神经、精神系统反应]近年来由于青霉素类用量加大，常可见中枢症状，引起肌肉阵挛、抽搐、昏迷等称为“青霉素脑病”；鞘内或脑室内注入青霉素类，引发脑膜刺激症或神经根刺激症（颈项强直、头痛、呕吐、感觉过敏、背及下肢痛），大剂量可致高热、惊厥、昏迷、尿潴留、呼吸和循环衰竭；有的可致新生儿颅内压升高；应用普鲁卡因青霉素可引发精神症状，如幻视、幻听、定向力丧失、猜疑、狂躁或忧郁等。β-内酰胺类抗菌药物其他ADR[二重感染]口腔感染肠炎或肛周炎伪膜性肠炎菌群交替性肠炎肺炎（如真菌性肺炎）尿路感染败血症二重感染的特点：隐蔽性、复杂性、麻痹性、误导性、难治性。口腔霉菌感染难辨梭状芽胞杆菌肠炎β-内酰胺类抗菌药物其他ADR二重感染的对策——口腔感染口腔感染主要为白念珠菌引起，常合并维生素B族缺乏症。临床表现为鹅口疮，乳白色斑块可遍及口腔粘膜、舌面、硬腭及咽部，严重者可蔓延至气管、食道和消化道。白念珠菌肠炎和肛门感染处理：制霉菌素每日200万～300万U，酮康唑每日400mg或氟康唑每日2mg，疗程3～5d口腔局部可用制霉菌素甘油混悬液涂搽并考虑暂停广谱抗菌药物。26二重感染的对策——伪膜性肠炎伪膜性肠炎：由于广谱抗生素的使用，导致肠道正常菌群的破坏，病原微生物的异常繁殖而引起腹泻。主要致病菌为艰难梭菌，产生的肠毒素（毒素A）和细胞毒素（毒素B）,可导致结肠黏膜损害和炎症。治疗措施：①停用现用抗菌药物，如原发感染尚未被控制，改用主要自肾排泄的有效抗菌药物（最好注射给药）②首先采用甲硝唑口服，每日3～4次，每次300mg～400mg，疗程7～10d③若甲硝唑无效时也可考虑采用万古霉素或去甲万古霉素口服，成人每日1.5g～2.0g，3～4次分服，疗程7～10d④纠正水、电解质紊乱。服用甲硝唑3～10d后病情一般可见好转，补充肠道益生菌等药物，如地衣芽胞杆菌等27低凝血酶原症及戒酒硫样反应（头孢哌酮、头孢甲肟、头孢孟多，头孢美唑，拉氧头孢）羧酶（carboxylase)*前凝血酶原凝血酶原(preprothrombin)vitK凝血酶*甲硫四唑环与前凝血酶原相似，羧酶错误地与抗生素结合含甲硫四唑头孢菌素β-内酰胺类抗菌药物其他ADR戒酒硫样反应面部发热、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛严重者可出现呼吸困难、心跳加快、血压下降、，烦躁不安、视觉模糊、精神错乱、甚至休克。医护人员应当提醒患者，使用头孢类，硝基咪唑类药物，7日之内不能饮酒及使用含有乙醇的制品。患者，男，2岁“因发热、呕吐在当地医院静脉滴注头孢哌酮1.0g，次日仍有呕吐，其母给患儿口服藿香正气水10ml”。用药后30min发现患儿面部及全身发红，精神不振，嗜睡，送我院急诊科就诊“查体：体温36.7℃，嗜睡状，面部及全身皮肤潮红，心率136次/min，律齐，呼吸36次/min，两肺呼吸音对称，腹部体检无异常，血常规正常”。诊断为“双硫仑反应”。立即洗胃，静脉滴注10%葡萄糖注射液250ml-VitC1.0g“观察1h后精神好转，皮肤潮红消失分析：若临床医生对双硫仑反应不熟悉，不了解藿香正气水成分，则极易造成误诊。戒酒硫样反应：案例1、肾毒性：主要是肾近曲小管上皮细胞受损，影响其功能，甚至导致细胞死亡。主要表现为蛋白尿，管型、红细胞的出现，尿量亦可受影响，重者导致氮质血症。新生儿、早产儿及老年人危险最大。2、营养不良综合症：长期口服某些氨基糖苷类抗菌药物可致维生素B6等营养缺乏，引发相关症状。氨基糖苷类ADR3、神经系统：（1）耳毒性：第八对脑神经损害听力障碍：内耳浓度过高，影响能量代谢与钠-钾转运，损害毛细胞。柯蒂氏器受损，早期为可逆性，毛细胞消失后不能复生，则为永久性损害。前庭功能损害：周围迷路感觉上皮损害，表现为耳鸣、眩晕、平稳失调等。氨基糖苷类ADR增长2-4万人/年1990年的一项统计表明，在我国的180万聋哑儿童中有60%，约100万人是由于用药导致的主要是抗生素致聋，其中氨基糖苷类抗生素（常见药品有链霉素、卡那霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素等等）占80％药物性耳聋（2）神经肌肉阻滞作用：由于该类药物可与钙离子竞争突触前膜钙结合位点，影响神经末梢运动终板对乙酰胆碱的敏感性，尤其是在原有肾功不全、低钙血症、重症肌无力者容易发生，临床表现为肌无力、血压下降、呼吸衰竭等。发生几率依次为新霉素链霉素卡那霉素庆大霉素及妥布霉素。（3）周围神经炎：表现为口唇及手足麻木，可能与药物所含杂质或药物引起维生素B缺乏有关。（4）精神症状：有个例报道丁胺卡那霉素致精神异常，庆大霉素致癔病样发作。氨基糖苷类ADR女，32岁，因“恶心，腹痛，腹泻”来院就诊，门诊诊断为“急性胃肠炎”。既往体健，无药物过敏史。给予0.9%氯化钠注射液500ml加阿米卡星(丁胺卡那霉素