胃癌腹膜转移的防治(2015年12月12日)

胃癌腹膜转移的防治策略熊斌汉大学中南医院肿瘤科全球发病率第5位，全球死亡率第3位全球每年952,000新发病例，723,000死亡病例，5年生存率20%中国发病率第2位，中国死亡率第3位全球47％的新发病例数在我国胃癌的发病率和死亡率中国胃癌患者的特点上海市Ⅲ/Ⅳ期胃癌患者占总胃癌患者超过60%胃癌根治术后复发转移情况SiteofrelapseSchwarzetalMarrellietalTakashietalLocal40%42-48%25.9%Peritoneal54%21-52%50.4%Distant40%25-46%19.1%胃癌根治术后复发模式LimDHetal,AnnSurg,2004;240:808–81654%复发高危因素浆膜侵犯淋巴结阳性发生率高•术前或术中被诊断有腹膜转移病例近20%•根治性切除手术后，发生腹膜转移病例超过50%治疗困难，预后差中位生存期3-6个月诊断滞后早期腹膜转移以微转移为主,由于腹膜癌结节体积小，现代影像学检测难以发现。出现严重症状或手术发现。临床症状重难治性腹水持续性肠梗阻顽固性腹痛1243GastroenterolResPract.2012;2012:695351.胃癌腹膜转移的诊治现状胃癌腹膜转移的发病机制原发瘤游离癌细胞粘附增生淋巴系统扩散乳斑/间皮细胞脱落细胞因子相互作用YakugakuZasshi,2007,127(10):1533~1540毛细血管腹膜-血浆屏障90μm腹膜间皮细胞层对阻隔癌细胞腹膜粘附定植具有重要作用裸鼠胃癌腹膜转移模型间皮细胞形态变化的动态观察正常癌细胞移植(3-5天)癌结节形成(7-10天)光镜扫描电镜2000×扫描电镜7500×胃癌腹膜转移的诊断临床表现难治性腹水、持续性肠梗阻顽固性腹痛肿瘤标志物CA-125、CEA、CA19-9影像学CT、MRI、PET-CT难治性腹水持续性肠梗阻顽固性腹痛血清肿瘤标志物检测研究发现CA-125是最敏感的GCPD血清学检测指标联合多标志物检测敏感性可达60%以上GastricCancer(2012)15:154–161Hepato-Gastroenterology(2011)58:2166-2170CancerResearchandTreatment(2004)36:178-181血清肿瘤标志物联合PET-CT2020/1/23武汉大学中南医院14多学科综合治疗局部区域治疗局部放疗CRS腹腔化疗HIPEC生理温度下腹腔化疗全身治疗全身化疗靶向治疗其他双向化疗胃癌腹膜转移的治疗转化治疗CRS+HIPEC全身化疗细胞减灭术(CRS)加腹腔热灌注化疗(HIPEC)细胞减灭术(CRS)——切除肉眼可见癌组织术中腹腔温热灌注化疗(HIPEC)——细胞学减灭GYMSSA临床研究SidPKerkar，etal.Trials2009,10:121RudloffU,etal.JSurgOncol.2014;110(3):275-84MedianOSGYMSSA:11.3monthsSA:4.3months局限性的腹膜转移（R0切除）严重术后并发症：腹腔脓肿、吻合口瘘、肠梗阻并发症发生率：27-56%，围手术期死亡率：0-11%疗效不肯定，延长2~12个月的生存期无高级别的循证医学证据（研究设计不合理）2014年第4版日本《胃癌治疗指南》腹腔广泛种植转移的胃癌患者推荐全身化疗（S1）CRS+HIPEC的适应证？胃癌腹膜转移的预后因子（completenessofcytoreduction，CCR评分）CCR-0：无肉眼可见的残余病灶CCR-1：残余病灶≤2.5mmCCR-2：残余病灶2.5mmand2.5cmCCR-3：残余病灶2.5cmCRS后CCR评分≤1，HIPEC可达到较好的效果EddyCotte，etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(1):31-35CRS+HIPEC后CCR评分与生存的关系YutakaYonemura,etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(2):85-97影响CCR评分相关因素分期（腹膜癌指数,PCI）术前转化治疗的疗效腹膜癌指数PCI15or10，CRS+HIPECEddyCotte，etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(1):31-35PCI指数与CRS(R0)的相关性PCI指数与生存的相关性YutakaYonemura,etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(2):85-97日本的分期与生存的关系YutakaYonemura,etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(2):85-97S-1联合方案显著降低腹膜转移患者死亡风险S-1联合方案更佳阳性对照组更佳治疗方案（III期临床研究）腹膜转移患者HR95%CIS-1+顺铂1（SPIRITS研究）0.520.33-0.82S-1+奥沙利铂2（G-SOX研究）0.8460.433-0.964S-1+多西紫杉醇3（START研究）0.8610.666-1.11248%16%14%1.KoizumiW,etal.,LancetOncol.2008;9(3):215-21.2.YamadaY,etal.,JClinOncol30:2012(suppl34;abstr60)3.KoizumiW,etal.,JCancerResClinOncol.2014;140(2)319-28.转化治疗对胃癌腹膜转移的作用新辅助腹腔-系统化疗（NIPS）PO、IV、IP多向给药，治疗强度大转化成功病例（CY阴性）+根治手术可获得长期生存AnnSurgOncol(2011)18:3726–3731转化治疗对胃癌腹膜转移的作用SOX方案肿瘤T4a以上侵及浆膜肿瘤转移至淋巴结导致其被膜受侵ANZJSurg(2011)83:608–613胃癌腹膜转移的高危因素胃癌腹膜转移的预防-S(+)ECC(+)：31.0%-S(+)面积＞20cm2ECC(+)：41.7%-腱状，多彩型浆膜ECC(+)：60%胃浆膜类型与ECC的关系腹腔冲洗液细胞学(ECC)检查临床意义ECC(+)是影响预后独立因素1999年第13版日本胃癌处理规约规定：CY(+)为M12014年第4版日本胃癌治疗指南规定：不存在其他非治愈因素时，CY(+)可以采用包括标准手术的综合治疗，以达根治目的腹腔细胞学阳性（在无明显的腹膜转移的前提下）与预后不良相关，被定义为M1的疾病新辅助腹腔-系统化疗（NIPS）转化成功病例（CY阴性）+根治手术术后全身化疗可获得长期生存合理的综合治疗手术中的无瘤观念CuiHB,Experimentalandtherapeuticmedicine,2014,7:1083-1088L.-Y.Kangetal.JournaloftheChineseMedicalAssociation.2013,76,425-431全身化疗+腹腔化疗提高生存率，降低复发率ShengYang,etal.ScientificReports,2015肿瘤侵及浆膜淋巴结阳性D2手术+HIPEC胃癌术后辅助化疗SasakoM.JClinOncol.2011;29(33):4387-93.JClinOncol.2011;29(33):4387-93复发部位手术组(n=530)S-1组(n=529)HR(95%CI)局部17(3.2%)11(2.1%)0.572(0.268-1.221)淋巴结54(10.2%)30(5.7%)0.505(0.323-0.789)p0.05腹膜100(18.9%)77(14.6%)0.687(0.511-0.925)p0.05血行/远处71(13.4%)61(11.5%)0.784(0.557-1.105)S-1是预防术后腹膜转移的优选ACTS-GC结果显示，S-1辅助化疗可降低腹膜转移风险S-1显著降低腹膜转移风险31%预防性治疗转化性治疗伴有危险因素的进展期胃癌CY(-)P(-)CY(+)P(-)CY(+)P(+)PCI15CY(+)P(+)PCI20伴腹部并发症长期生存转化治疗后长期生存延长生存期提高生活质量D2根治手术ELPL+EPIC/HIPECNIPS转化成功CY(-)进展原发灶姑息切除CRS+HIPEC+靶向NIPS缓解进展HIPEC+靶向+CART维持对症治疗患者目标方案策略强度挽救性治疗总结