临床药师培训病例考核模式改革调研

1临床药师培训病例考核模式改革调研蔡和平，杨黎，黄瑾，王卓*，高申（第二军医大学附属长海医院药学部，上海20433）[摘要]目的：对卫生部临床药师培训病例考核采用新模式的相关问题进行问卷调查，以进一步规范和完善。方法：利用卫生部临床药师培训考核示范学习班对参会代表发放和回收问卷，主要调查内容包括对模拟考核病例设计质量的评价、对改革后案例考核新形式的评价、对考核病例选定方式和考题命题者选择的观点、对不同培训阶段考核病例命题难度与侧重点的观点等，并通过计算机统计分析。结果：大多数受访者对学习班现场演示的模拟考核病例设计质量给予了肯定，但极少数认为其资料尚有不全面；多数被调查者对新考核方式给予了积极的评价，认为其提高了考核的规范性和评价的标准化，少数提出其可能会限制学员能力的充分发挥，并可能因命题环节造成评价差异；大多数被调查者认为命题应由医、药带教老师联合进行，并需要补充现场考核专家的即兴提问，并认为此新式考核方法有待进一步培训和实践，以期更加规范和完善。结论：新式病例考核是目前适合我国临床药师培训考核的较好模式。[关键词]临床药师；在职培训；病例考核；考核模式；问卷调查在卫生部科教司、中国医院协会的领导下，经过全国同行的共同努力，临床药师培训试点工作取得了很大的成绩[1]。为了更加规范临床药师的培训与考核，中国医院协会药事管理专业委员会2010年起对临床药师培训学员病例考核方式进行改革，将现场病例考核改为模拟标准化病例资料现场考核方式。我院作为首批卫生部临床药师培训试点基地，在第四批学员结业考核中采用了此种考核方式，并承办了2009年度卫生部临床药师培训考核模式示范学习班。利用这次学习班，我们设计问卷对全国各培训基地带较药师对该考核方式改革的态度和评价情况进行了调研，现总结如下。1问卷发放与回收共有49家卫生部临床药师培训基地参加此次考核示范学习班，在学习班总结会上发放问卷，会后收回问卷。共发放问卷47份，回收33份，回收率为70.2%。_____________________________________[作者简介]蔡和平（1983-），女（汉族），本科，呼吸内科临床药师.E-mail：[e-mail]*通讯作者，E-mail：[e-mail]22案例考核改革情况及问卷设计2.1案例考核改革要点考核案例与问诊病例可为不同病例，由带教老师选择病例和提供病史资料，并由带教老师事先设计考核问题、答案要点以及答案评分标准。根据中国医院协会药事管理专业委员会制定的《临床实践考核考题设计质量缺陷评价表》[2]，我院为学习班设计了模拟考核病例。模拟考核专业为呼吸内科，模拟考核病例的病种是《培训指南》中要求掌握的慢性阻塞性肺病（COPD），由我院药学带教老师与临床带教老师共同归纳整理了包含有详细病史资料及主要诊疗过程的书面考核案例资料，设计了16个考核问题，并附以标准化的答题要点以及量化的评分标准。2.2问卷设计问卷均以选择题为主，部分题目中增加了“其他”及填空选项。内容主要包括4个方面：对模拟考核病例设计质量的评价、对改革后案例考核新形式的评价、对考核病例选定方式和考题命题者选择的观点、对不同培训阶段考核病例命题难度与侧重点的观点等。3数据录入与分析方法对调查问卷采用双人录入电脑并进行数据校验。采用EXCEL2003软件统计分析。4结果与分析4.1对模拟考核病例设计质量的评价问卷针对学习班示范考核所用模拟考核病例，就其资料组织的完整性、问题及答案设计及其与病例资料的相符性等设计质量要点进行问询，并对该病例是否适用于结业阶段的考核进行了调查，结果见图1、表1及图2。图1对模拟考核病例资料组织情况的评价24%70%3%3%全面较全面不全面未填3表1对模拟考核病例问题设计、问题答案要点与病例资料的匹配情况评价问题完全匹配人次/构成比部分匹配人次/构成比不匹配人次/构成比未填问题设计与病例资料相匹配程度23/71.88%9/28.12%01问题答案要点与病例资料相匹配程度20/66.67%10/33.33%03图2对模拟考核病例适合培训学员在何阶段考核的观点如图1示，70%的被调查者认为此模拟考核病例资料组织较全面，24%认为全面，仅3%认为不全面。如表1示，71.88%的被调查者认为该病例问题设计与病例资料完全匹配，66.67%的认为问题答案要点与病例资料完全匹配，不匹配的比例为零。从图2可知，64%的被调查者认为此模拟病例适合于学员结业时的终期考核。以上数据表明学习班进行示范观摩所设计的模拟考核病例在病例描述、问题设计与答题要点等方面得到了大多数被调查者的认可，但仍存在不足，需对病例资料进一步深入加工。4.2对改革后案例考核新形式的评价问卷针对改革后采用的这种病例考核新形式的总体评价进行了调研，并分别征求了对其优点和缺点的具体意见（见图3、图4、图5）。图3被调查者对这种新的病例考核形式的总体评价73%12%9%3%3%好非常好一般不好未填64%12%12%9%3%终期中期中期或终期均可初期、中期、终期均可未填4A.减少即兴提问的随意性，问题均衡，重点突出；B.对带教老师要求更高，利于提高带教水平；C.学员获益更大，学习覆盖面较广；D.缺点；其他：选择多个优点图4对新考核形式优点评价A.考核病例为非完全真实病例；B.带教老师间病例选择存在差异；C.带教老师间考核问题设计存在差异；D.其他缺点；其他：选择多个缺点。图5对新考核形式的缺点评价由图3可见，85%的被调查带教药师认为此种案例考核形式好，12%认为非常好，有26/81.25%19/59.38%10/31.253/9.38%118/56.25%ABCD未填其他6/19.35%16/51.61%25/80.65%3/9.68%214/45.16%ABCD未填其他51份问卷认为不好，但未说明具体原因。从图4可知，关于其优点，选择最多的是“减少即兴提问的随意性，使问题更均衡，重点更突出”，占81.25%；接近60%的被调查者认为这种考核对带教老师要求更高，利于提高带教水平；56.25%的问卷选择多个优点；约10%问卷在提出优点的同时提出其缺点，如认为该考核形式有一定的客观性，但学员发挥较少，未涉及综合评价病例，存在局限。从图5可知，五分之四的被调查者认为，这种考核方式虽然减少了现场提问者所提问题的差异，但是却存在因不同命题带教老师在考核问题的设计方面可能存在较大差异的缺点，约一半人认为命题老师在病例选择上也会存在差异，因此对命题的质量和标准化要求有很大提高。约10%的少数被调查者提出其他缺点，如由带教老师自行命题容易出现造假现象、缺少学员发挥空间等。4.3对考核病例选定方式和考题命题者选择的观点问卷调查了带教老师对考核病例是否一定与床边考核病例相同的看法。表2表明，接近五分之四的被调查者认为病例讨论考核病例不宜与床边问诊病例为同一病例；仍有12.9%认为两者选择同一病例更适合考核。问卷也对考核题目由谁命题进行了调查。从表3可知，61.29%被调查者认为病例的选定和提供由临床带教老师与药学带教老师一起或其与考核专家三方一起选定比较适合；其中3/4以上主张临床带教老师与药学带教老师一起提供。针对病例所提的考核问题主要由谁来提供？77.42%的带教老师认为应由临床和药学带教老师两者或与考核专家三者一起提供较合适，其中2/3以上认为最好由三者共同进行。上述结果提示多数人认为在现场由考核专家即兴补充一些提问比较重要。表2对考核病例如何选定的观点问题是（人次/构成比）否（人次/构成比）都行未填问诊病例与考核病例是或不是同一病例哪一种情况更合适？4/12.9%24/77.4%3/9.7%2表3病例提供与考核问题设计者的确定问题临床带教老师人次/构成比药学带教老师人次/构成比考核专家人次/构成比其他人次/构成比未填病例提供者是谁比较适合4/12.90%7/22.58%1/3.23%19/61.29%2考核问题提供者是谁比较适合04/12.90%3/9.68%24/77.42%24.4对不同培训阶段考核病例命题难度与侧重点的观点6临床诊断数量的多少可在一定程度上反映病例的复杂程度，从而反映考核病例的难度。究竟在学员培训的不同阶段如何恰当地选择考核病例的难度呢？从表4可见，主张中期考核病例选择2个临床诊断的比例最大，占38.7%；主张终期考核选择3个临床诊断的比例最大，占41.9%。目前培训周期仅为一年，培训重点主要是专科知识、技能要点和基本工作方法，考核病例的复杂程度应适中，并与考核时培训进行的阶段相适应。从表5可知，对中期考核病例重点内容选项比较集中，主要内容集中于对疾病症状、体征和辅助检查学习情况的考察；选择鉴别诊断的最少，这是由于诊断与鉴别诊断主要是医生的工作重点。终期考核病例考核的重点与中期有明显不同，对上述症状、体征及辅助检查的比例明显下降，而对鉴别诊断、治疗原则、药学监护及用药教育等内容的选择比例显著提高，这说明对临床药师最终的考核重点应放在临床药师如何发挥专业特长、对患者提供药学技术服务的方面。表4不同培训阶段考核病例的临床诊断数培训阶段1个人次/构成比2个人次/构成比3个人次/构成比4个人次/构成比5个人次/构成比5个以上人次/构成比其他人次/构成比未填中期9/29%12/38.7%6/19.35%1/3.23%003/9.68%2终期09/29.03%13/41.9%5/16.13%004/12.91%2表5不同培训阶段考核病例考核内容侧重点培训阶段临床症状人次/构成比体征人次/构成比辅助检查人次/构成比鉴别诊断人次/构成比治疗原则人次/构成比药学监护人次/构成比用药教育人次/构成比其他中期27/81.82%29/87.88%28/84.85%9/27.27%22/66.67%20/60.61%19/57.58%0终期25/75.76%%22/66.67%16/48.48%21/63.64%30/90.91%27/81.82%27/81.82%15讨论5.1对考核模式改革的肯定通过此次问卷调查，85%的带教药师认为此种考核模式形式有明显的优点，可以减少考核专家完全即兴提问和无评分标准的随意性，从而提高了考核问题的均衡性，考核题目提前设计，可以做到覆盖面广，重点突出，同时也提高了对带教老师的要求，利于提高带教水平。从另一角度也可以反映出这种考核模式是一种促进教学质量提高的方法。其特色是以《培训指南》为导向，以病例分析为基础，以问题为线索，以考核为检验指标和动力，以学生为主体，以教师为主导来开展教学。通过这种教学可以让学员学习到隐含在临床实际问题背后的知识，可以提高学员发现、分析7和解决问题的意识、技能和自主学习的能力[3]。如本次考核模拟病例中有问题“该患者采用多种药物联合治疗，你对此有何评价？请提出相应的监护要点。”，这个问题的提出可以让学员知道通过这个案例不仅要了解患者疾病的药物治疗方案，而且应知道需要审查方案中药物之间可能存在或潜在的相互作用，并能让学员分析特定患者的对药学监护的需求重点。5.2存在的问题调查表明，此种考核模式也存在一定的不足，如不同命题带教老师间在病例选择、考核问题设计等方面可能存在较大差异，还可能缺乏对学员独立综合系统评价病例内容的考察。本文认为病例选择、考核问题设计存在的差异可以经过对命题老师的统一培训使各培训基地形成更规范统一的考核模式和标准来尽可能减少。另外，亦可按统一标准建立不同专业和培训阶段的考核病例库，采用各基地随机抽题考核，减少人为的主观影响。5.3冀早日形成规范化考核模式此次问卷对带教药师关于考核形式、命题方法、病例选择、问题设计以及考核重点内容等问题的看法进行了初步调查，除对上述考核相关要点征求了意见，同时也侧面反映出广大带教老师对规范化考核模式的期待。通过规范考核过程，可引导各培训基地明确工作思路，切实加强学员临床用药技能和能力的培养，保证培训质量，促进临床药师培训试点工作的健康发展[1]。随着我国临床药师在职培训的规模不断扩大，相关师资人才及培训经验的日益积累，相信会在上述各方