心电图初学者教程

心电图（Electrocardiogram,ECG)第一节临床心电学基本知识一、心电图产生原理心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。心电图示例一、心肌细胞的电生理基础（一）极化状态（二）除极（三）复极心肌细胞复极过程心肌细胞的除极与复极心肌细胞的动作电位与心电图心室肌细胞动作电位与体表采集到的心肌电位强度的有关因素为：1、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系；2、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离，呈反比关系；3、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。Cardiacvector心脏特殊传导系统示意图（一）心电向量1、正常心电向量图（1）P环心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。一般P环形态多呈椭圆形，立体方位指向左下略偏前或后，P环持续时间不应大于100毫秒（MS）（2）QRS环心室激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。（2）QRS环QRS环代表心室肌的除极过程，环体椭园形，呈逆钟向运行，总时间约0.08s，三分之一位于x轴之前，三分之二位于X轴之后，其综合向量的方向（QRS电轴）指向左后。根据其除极顺序的先后又分为：①室间隔除极，又称初始向量或0.01s向量。心室除极首先开始于室间隔左侧中1/3处自左向右除极，除极向量指向右前（约110°左右）。②心尖部除极。当心室除极到0.02s时，冲动扩展到心尖部，此时左右心尖部同时进行除极，其综合向量指向前下。③左心室除极在除极开始后0.04s左右，室间隔和右室的绝大部分已除极完毕，只有左室侧壁和右室后基底部除极仍在进行，所以又称0.04s向量或最大向量，其方向指向左后。④基底部除极当除极至0.06s时，只剩下左室后基底部和室间隔的一小块基底部除极仍在进行，故又称终末向量，其方向指向右后（相当于265度左右）。振幅：最大振幅小于1．5毫伏。（3）ST向量正常人因QRS闭合，所以常无ST向量。（4）T环心室电激动恢复期各瞬间向量连接起来形成的环，称T环。二、心电图各波段的组成与命名心电图各波段的组成与命名心电图波段相应心电活动P波心房除极PR段房室传导时间QRS波群心室除极ST段与T波心室复极的缓慢期与快速期常规心电图的波形组成和测量示意图P波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：第一个负向波R波：第一个正向波S波：R波之后的第一个负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r’、s’QRS波群的命名原则QRS波群的命名示意图三、常规心电图导联导联：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法。标准十二导联系统肢体导联系统—反映心脏矢状面情况双极肢体导联：ⅠⅡⅢ加压单极肢体导联：avRavLavF胸前导联系统—反映心脏水平面情况包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6与其六轴关系肢体导联的导联轴肢体导联系统—反映额状面情况双极肢体导联--电路连接方式加压单极肢体导联--电路连接方式肢体导联的导联轴与六轴系统胸前导联—反映水平面情况胸前导联--电路连接方式导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点空间心电向量环在额面、横面及侧面上的投影模型示意图投影示意图心电向量与心电图的关系心电图就是平面心电向量环在各导联轴上的投影（即空间向量环的第二次投影）。额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电图，横面向量环投影在胸导联的各导联轴上就是胸导联的心电图。（一）额面向量环与肢体导联心电图的关系正常额面QRS向量环长而窄，多数呈逆钟向运行，最大向量位置在60°左右，p环和T环与QRS环方向基本一致。空间心电向量环是一个立体图形，在平面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影来观察。所谓投影，就是与某一平面垂直的平行光线照在心电向量环上，此向量环在这个平面上形成的影像称为投影。然后把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三个平面图组成空间立体图象。此即临床上常规记录的心电向量图。亦称空间向量环的第一次投影。Ⅰ导联P环和T环的向量均投影在Ⅰ导联轴的正侧，因此出现向上的P波和t波。QRS环初始向量投影在Ⅱ导联轴的负侧，得q波；最大向量及终末向量均投影在Ⅱ导联轴的正侧，得高R波，因此Ⅱ导联的QRS波群呈qr型。avR导联p环和T环的向量均投影在avR导联轴的负侧，因此P波和t波均向下。QRs环的初始向量投影在avr导联的正测，得小r波；最大向量及终末向量投影在avr导联轴的负侧，得深s波，因此avr波导联的QRS波群呈rS。Ⅲ、avF、avL导联的波形可依次类别。第三节正常心电图本节主要内容：心电图图形描绘和检测（一）各波段时程与心率的检测（二）各波段振幅的检测（三）平均心电轴的检测（四）心电图图形循长轴转位二正常心电图的波形特点与正常值心电图时程测量注意心电图是电压随时间变化的曲线心电图记录在坐标线上，横坐标为时间，通常采用25mm/s纸速记录时间：横坐标，1小格=1mm=0.04秒测量应从波形起点内缘到终点内缘二、心电图的测量方法各波段振幅的检测心电图是电压随时间变化的曲线心电图记录在坐标线上，纵坐标为电压。通常情况下，电压为每毫米0.1mV向上的波的电压从基线的上缘至顶点；向下的波从基线的下缘到底端测量。基线为T-P段心率的检测常用两种方法：–测量15厘米（6s）长心电图内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以10–测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分钟的心率。（四）平均心电轴的检测概念：心室除极过程中全部瞬间向量综合测定方法：目测法作图法平均心电轴平均心电轴的目测法心电轴偏移ⅠⅡⅢ心电轴值范围正常+++0~+90°轻度左偏++—0~-30°明显左偏+——-30°~-90°电轴右偏—±++90°~+180°电轴偏移不定———+180°~+270°（四）心脏循长轴转位自心尖朝心底部方向观察顺钟向转位：–V3、V4波形出现在V5、V6导联逆钟向转位：–V3、V4波形出现在V1、V2导联心脏循长轴转位三、正常心电图的波形特点与正常值P波–时限：＜0.11秒–振幅：＜0.25mV（肢导联）＜0.2mV（胸导联）–方向：窦性心律Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6导联直立avR导联倒置其它导联直立、倒置、或双相P-R间期PR正常值0.12~0.20秒代表了房室传导时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短QRS波群1时限：0.06~0.10秒，＜0.11秒波形：根据主波方向和有无Q（q）波–I、II、V4~V6导联主波:向上–avR、V1导联主波：向下–V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)avR、Ⅲ、avL导联可有Q波或q波Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6导联不应有Q波(可有q波)–V1至V6R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大–Q波小于0.04秒，振幅＜1/4同导联R波QRS波群2电压：–至少一个肢导联QRS波群电压和≥0.5mV–至少一个胸导联QRS波群电压和≥0.8mV–Rv5＜2.5mv，RavL＜1.2mV，RavF＜2.0mVRI＜1.5mV，Rv5+Sv1＜3.5（女）Rv5+Sv1＜4.0mV（男）–Rv1＜1.0mV，Rv1+Sv5＜1.2mVRavR＜0.5mV–Q波＜¼R波（同导联）QRS波群3R峰时间（室壁激动时间）：概念：QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限：≤0.04s(在V1、V2)≤0.05s(在V5、V6)正常心电图胸前导联QRS波群特点J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上ST段ST段一般位于等电线上，无明显偏移偏移正常范围：–所有导联ST段下移≤0.05mV–所有肢导联及V4-V6导联ST抬高≤0.1mV–V1-V2导联ST段抬高≤0.3mV–V3导联ST段抬高≤0.5mVT波形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡方向：I、II、V3-V6导联直立，avR倒置其余可直立、平坦、倒置、双相振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超过同一导联R波的十分之一QT间期正常范围：约0.32-0.44秒校正Q-T间期（QTc）＝QT／RR1/2临床意义：代表心室除极、复极的时间总和U波心室除极后电位，心室后继电位，机理不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波–如有应较低小，一般V3~V4导联较明显–电压、时间应显著小于T波–U波必须直立明显增高，见于血钾过低*正常窦性心律示例*小儿心电图的特点心率较快：在10岁以后，成人心率P波时限较短（儿童＜0.09s）QRS呈右室优势T波变异较大老年人心电图的特点异常心电图较多常见的异常心电图–心律失常–ST-T改变–心室肥大一、心房肥大（AtrialHypertrophy）（一）右房肥大（二）左房肥大（三）双房肥大二、心室肥大（VentricularHypertrophy）（一）左室肥大（二）右室肥大（三）双室肥大第三节心房与心室肥大（一）右心房肥大心电图表现为P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。右心房肥大（二）左心房肥大心电图表现为P波增宽0.11s，常呈双峰型，双峰间期≥0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。P波幅度改变在I、II、aVL导联明显。V1的P波终末部的负向波变深，Ptf超过-0.04mm.s。左心房肥大心房肥大示意图（三）双房肥大兼有左心房及右心房双房肥大的特点P波振幅≥0.25mV，增宽≥0.12秒二、心室肥大示意图（一）左心室肥大1QRS波群电压的改变–RV5或RV6≥2.5mV–RV5+SV1≥4.0mV（M）(注，F≥3.5mV)–RaVL＞1.2mV或RaVF＞2.0mV–RⅠ＞1.5mV或RⅠ+SⅡ≥2.5mVQRS间期及R峰时间的变化–QRS间期＞0.10秒–V5或V6的R峰时间＞0.05秒左心室肥大2ST-T改变---继发改变，或劳损–V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移≥0.05mV（二）右室肥厚QRS波群电压的改变–RV1≥1.0mV；RV1+SV5≥1.2mV；V1呈qR形–RaVR≥0.5mV；aVR导联R/S＞1–V1R/S＞1，V5R/S＜1–显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形QRS间期及R峰时间的变化–QRS间期多正常–右室壁显著肥厚者，QRS间期＞0.10秒–V1R峰时间＞0.03秒右室肥厚2ST-T改变–V1~V3导联中ST段下移≥0.05mV，T波倒置–Ⅱ、Ⅲ导联出现ST段下移及T波低平或倒置–V5导联ST段上移及T波高耸直立电轴偏转–常电轴右偏，大多在+90°以上*右室肥厚1*（三）双室肥大相互抵消电压正常化–仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变仅显示一侧心室肥大–多为左室肥大表现–右室肥大很显著时也可仅示右室肥大双室肥大同时显示–既有左室高电压，又有右室高电压心肌梗塞（一）“缺血性”改变若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的T波。（二）“损伤性”改变1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。（三）“坏死性”改变一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生