慢性粒细胞白血病治疗

白血病leukemia湘雅三医院范自力白血病定义发病情况：发病率常见类型的发病情况白血病概述白血病定义白血病(1eukemia)是一种常见的造血组织肿瘤性疾病。本病起源于造血干细胞基因突变并呈克隆性增生。白血病细胞具有增殖能力，但分化成熟受阻，使得白血病细胞在骨髓内聚积、抑制正常红系、粒系、巨核细胞系的增殖，导致三系正常血细胞生成受抑。白血病细胞尚可浸润体内各器官、组织，引起一系列症状。临床上常有贫血、出血、感染和不同程度的肝、脾、淋巴结肿大、胸骨压痛等症状和体征。根据自然病程及骨髓原始细胞数将白血病分为急性白血病和慢性白血病。白血病常见类型急性白血病(Acuteleukemia，AL)起病比较急，自然病程少于6个月，骨髓中原始细胞在30％以上。急性淋巴细胞白血病(Acutelymphocyticleukemia，ALL)急性非淋巴细胞白血病(acutenon—lymphocyticleukemia，ANLL)根据细胞形态学可分为白血病常见类型白血病病因病毒、电离辐射，化学物及药物、遗传因数、免疫缺陷等与发病关系的近代概念。白血病发病机理1.病毒感染(Friend病毒，逆转录病毒等)致成白血病前期的分子基础。2.前病毒整合于某种原癌基因附近，引起该基因的转录加强，转录因子活化可引起特异基因异常表达，在增殖过程中有基因点突变的发生，均为致白血病的关键步骤。3.抑癌基因失活。4.染色体易位，部分缺失或完全丢失。5.在肿瘤和骨髓基质细胞可能通过自分泌及与具有细胞因子受体的肿瘤细胞相互作用，使肿瘤细胞增殖加强，但对细胞信息传导的分子变化所知甚少，有待继续研究。白血病发病机理FAB分类从治疗方法和预后出发，急性白血病可分为急性淋巴细胞白血病（急淋）和急性非淋巴细胞白血病（急非淋）急性淋巴细胞白血病L1、L2、L3型。急性非淋巴细胞白血病M0、M1—M7型。免疫分型MIC分型急性白血病分类FAB分型AMLMo,M1,M2,M3,M4,M4EoM5a,M5b,M6,M7ALLL1,L2,L3FABL195%T,95%早期前B,90%前B,10%BFABL375%BFABL25%T,10%早期前B,15%B,10%前BM5M1M2M3M4M6M7L1L2L3粒单细胞MPO,CD13,33,14,15淋巴细胞B细胞CD19,20,24早期前BCD10(CALLA)前B胞浆链T细胞CD2,5,7,8急性白血病的免疫学分型细胞遗传学（C）检查缺失（del），相互易位（t），重复（dup），倒位（inv）检查方法:包括改进Q带，R带，G带，C带原位杂交，染色体涂末等新技术意义诊断t(9;22)慢粒t(15;17)M3t(8;21)M2binv(16)M4EO起病及早症状感染贫血出血组织浸润和各种表现急性白血病临床表现急性白血病临床表现(一)发热主要为感染所致，如肺炎、咽喉炎、肾盂肾炎、肛周炎等；严重的可致败血症、脓毒败血症。(二)出血瘀斑、视网膜出血、血尿、黑便均可发生。其中以M3型伴发DIC时出血最明显。(三)贫血早期即可发生，多呈中至重度。急性白血病临床表现(四)骨和关节疼痛多见于ALL，由于白血病细胞浸润骨膜、供应骨营养的血管受累可引起溶骨病变；偶有高尿酸血症致痛风发作。(五)肝、脾、淋巴结肿大1／3ANLL患者可有肝、脾大，单核细胞白血病可有淋巴结肿大。急性白血病临床表现(六)局部肿瘤形成浸润骨膜、眼眶、乳腺、皮肤等器管组织，可形成瘤块。有的肿瘤呈绿色称绿色瘤，个别患者原始粒细胞或原始单核细胞聚集形成粒细胞肉瘤(granulocyticsarcoma)。(七)中枢神经系统(CNS)受累多见于ALL，引起CNS白血病。急性白血病实验室检查血象骨髓象的特点急性白血病的细胞化学染色、免疫学检查、染色体和基因改变。血清溶菌酶测定等的价值。急性白血病实验室检查(—)血象1．血红蛋白和红细胞诊断AL时，绝大部分患者均有贫血，多为中度～重度。2．白细胞计数可高可低。约5％患者可大于100×l09/L称为高白细胞白血病，血涂片可见不同数量的白血病细胞，但白细胞减低时，外周血常不易见到白血病细胞，易致误漏诊。3．血小板计数早期可接近正常，确诊时大多数患者100×109／L。急性白血病实验室检查(二)骨髓检查骨髓增生明显至极度活跃，原始细胞30％。(三)细胞化学染色急非淋白血病细胞化学染色组化MlM2M3M4M5M6M7POX+++++++-苏丹黑酯酶氟化钠抑制部分部分部分部分抑制不抑制PAS-----++++++-+++++++++急性白血病实验室检查(四)细胞遗传学异常近半数病人能查出染色体异常。(五)血清尿酸、乳酸脱氢酶常示增高。(六)高白细胞患者可发生假性高钾血症、假性低血糖和低氧血症.主要是因大量原始细胞崩解或物质消耗增多所致。诊断依据：跟据血象及骨髓象特点作出诊断。起病急骤，有贫血、发热、出血和其他部位的浸润症状，肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛者应考虑本病；外周血有大量白血病细胞；骨髓象原始细胞30％，即可确诊。急淋、急粒、急单的鉴定：细胞化学染色及免疫学检查、染色体和基因改变等的价值。急性白血病诊断起病时临床症状相似的疾病血象相似的疾病的鉴别急性白血病鉴别诊断急性白血病鉴别诊断(一)淋巴瘤可有局部淋巴结肿大及骨髓受累，甚至原幼细胞增高，形成白血病，但淋巴瘤时淋巴结肿大明显。多数B细胞型侵及骨髓者为低度恶性细胞，容易分辨。(二)风湿性关节炎很少出现血小板减少，有些患者血小板增多；骨髓无原始淋巴细胞增多。急性白血病鉴别诊断(三)再生障碍性贫血外周血呈全血细胞减少，易与非白血病性白血病相混，但本病骨髓增生低下，原始细胞正常，血中NAP增高。(四)传染性单核细胞增多症本病嗜异性凝集试验水平增高，抗EB病毒抗体阳性，骨髓正常，无原始细胞增高。(五)类白血病反应有原发病症状和体征，骨髓原始细胞不增多，NAP升高，粒细胞常可见中毒颗粒。急性白血病鉴别诊断(六)骨髓增生异常综合征起病缓慢，多以难治性贫血起病；常有两或三系血细胞减少；骨髓细胞病态造血的形态学异常为其特征(如红细胞巨幼样变，粒细胞颗粒及核异常，巨大血小板、淋巴样小巨核细胞等)；骨髓增生活跃或明显活跃，但骨髓中原始细胞不超过30％，外周血原始细胞不超过5％。急性白血病治疗（一）对症及支持治疗：成份输血（新鲜全血或浓缩的血小板）；防治感染（环境保护、抗菌素、抗霉菌药物等）。护理，防治尿酸性肾病。（二）化学治疗：治疗原则。急淋与急非淋诱导缓解常用的药物和化疗方案，维持缓解常用的化疗方案。治疗时间。（三）髓外白血病的防治。（四）骨髓移植。ANLL急性白血病治疗(一)支持治疗1.保护性隔离。2.发热患者应查找原因并予广谱抗生素。3.严重贫血给予浓缩红细胞输注；出血严重，血小板20×109/L可予输血小板浓缩液。4.发生DIC时，除病因治疗外，予以新鲜血浆、血小板输注并用小剂量肝素。5.严重粒细胞缺乏时，可予G—CSF或GM—CSF300μg／d皮下注射；无此条件者可连续输注浓缩粒细胞。注意防止真菌、细菌感染。6.防止高尿酸血症，别嘌呤醇o.1每日3次：碳酸氢钠1g每日四次；增加液体入量。ANLL急性白血病治疗ANLL急性白血病治疗(二)化学治疗1．ANLL诱导缓解方案(1)DA方案：DNR(柔红霉素)40mg／m2静脉滴注第1～3日；Ara-c100～150mg／m2静脉滴注第1～7日，间隔7～14d，开始第二疗程。(2)HOAP方案：ANLL急性白血病治疗2．缓解后治疗。完全缓解后即可开始强化巩固和维持治疗。(1)应用原方案；(2)原方案加大剂量；(3)Ara—C0.5g～3g/日持续静滴第1～5日，共给两个疗程，休息1个月后可用较大剂量原方案或无交叉耐药方案轮换应用。间歇期不予维持治疗。第二年可改为每1～2月1次，持续3年。应用较大剂量化疗时，应注意加强支持治疗。3．高白细胞白血病的治疗ANLL急性白血病治疗ANLL急性白血病治疗（四）异基因造血干细胞移植或自体外周血干细胞移植(allo—HSCTorAPBSCT)，患者经诱导缓解、巩固治疗获第一次CR，如年龄50岁，无肝肾功能损害，有相合的骨髓供者，可行allo—HSCT，如无合适供者亦可行APBSCT治疗（五）急性早幼粒细胞白血病的诱导缓解治疗本病绝大多数患者染色体呈t(15；17)，分子标志是PML／RARa，此型对全反式维甲酸(ATRA)治疗效果好；另有一变异型，染色体呈t(11；17)，对ATRA反应较差，后者的融合基因为PLZF／RARa。ALL急性白血病治疗(一)ALL支持治疗同ANLL所述。(二)ALL诱导缓解治疗常用的方案如下：VP+DNR+LaspVCR2mg静脉滴注第1，8，15，22日；DNR30～40mg／m2静脉滴注第1～3日；Pred40～60mg/日，第1—28日；Lasp(左旋门冬酰胺酶)5000U／m2第15～28日。ALL急性白血病治疗(三)CNS白血病的预防患者达到CR后应予腰穿行脑脊液检查，如有颅内压增高症状，csf压力200mmH20，Pandy试验阳性：蛋白质＞40mg／dl，csf沉渣找到白血病细胞，应按CNS白血病治疗。csf检查正常，应予预防处理，即在腰穿后注入MTX10mg+DM(地塞米松)2mg；每周两次，共五次，化疗完成后再予颈颅及脊髓照射，总剂量为18Gy～24Gy。急性白血病预后急性白血病预后FAB分型染色体改变nCR%中位生存（月）5年生存%M2bt(8;21)208936067M4EOin(16)t(16;16)92891562M2,M4del(7q)338260M1,M4-5q365040M1,M2正常650711233M3t(15;17)63752252各型AML预后扼要介绍临床特点血象和骨髓象的特点及诊断治疗原则慢性白血病慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病（chronicmyelogenousleukemia,CML）是累及造血干细胞的恶性骨髓增殖病。绝大多数患者具有Ph染色体，约占90%以上，少数患者为阴性。临床特征为血中粒细胞明显增多，并出现不同阶段的幼稚粒细胞，脾大。临床过程分为慢性期、加速期及急变期。Ph阴性患者病程短、预后差。慢性粒细胞白血病诊断(一)患者外周血白细胞50×109／L，可见幼粒、幼红细胞，脾大。(二)骨髓检查示粒系明显增生，嗜酸、嗜碱粒细胞增多；NAP降低或阴性；染色体呈Ph(阳性)；(三)bcr／abl基因重排(阳性)或bcr／ablmRNA阳性。☆三条中具备两条即可诊断。慢性粒细胞白血病治疗(一)预防高尿酸血症及其并发症；水化，碱化尿液。(二)化学治疗。1、马利兰(Myleran)2、羟基脲(Hydroxyurea,HU)1g每日3次，WBC20×109／L，减至每日1g，WBC5×109/L停药。两者首选HU，因其毒性低且中位存活期较长。慢性粒细胞白血病3．联合化疗DOAP方案不仅可获血液学缓解，还可获得细胞遗传学反应，即Ph(阳性)细胞减少；唯应注意骨髓抑制，且Ph(阳性)细胞减少持续时间短暂。间歇14～21d后可开始第二疗程，Ph(阳性)细胞较治前减少后，可换用IFNa维持治疗3MU～5MU／m2每日1次或每周3次，皮下注射。慢性粒细胞白血病(三)干扰素治疗IFN3MU～5MU／m2，皮下注射，每日1次，可减少部分患者的Ph(阳性)细胞，延长存活期，约30％～40％患者出现细胞遗传学反应。（四）伊马替尼慢性粒细胞白血病(五)骨髓移植50岁以下患者，获得完全性血液学缓解后，如有合适的供者，可行异基因骨髓移植。(六)高白细胞致中枢神经系统症状如木僵状态，或ARDS的呼吸困难、青紫等症状，经白细胞单采术+HU治疗，可迅速缓解。(一)简述题1.简述急性白血病的骨髓象特点。2.简述急性白血病完全缓解的指标。3.简述慢粒白血病急性变期的实验室特点。4.简述慢性粒细胞白血病骨髓象特点。白血病小结和问答题（二）论述题1.试述急淋、急粒、急单三种急性白血病的细胞化学鉴别特点。2.试述慢性粒细胞