重症医学科简介

重症医学—criticalcaremedicine概述•ICU最初的想法•——19世纪50年代，克里米亚战争期间，英国的战地战士死亡率高达42%。南丁格尔主动申请，自愿担任战地护士。她们将危重患者集中看护，仅仅半年左右的时间伤病员的死亡率就下降到2%。概述•ICU的雏形–1926年，JohnsHopkins医院神经外科主仼Dandy用3张病床，创建美国第一家ICU。•医学界普遍认为1952年脊髓灰白质炎在哥本哈根的流行，标志着ICU新纪元的开始。当时将病人集中管理，并应用人工呼吸支持治疗后，死亡率从原来的87％下降到40％。概述•北京协和医院1982年按国际先进理念，率先成立ICU。1984年正式成立第一家独立的医疗科室，拥有8张病床。•我院于2006年成立ICU，目前12张床位，21张床位新病区即将投入使用。•特别经历2003年SARS、2008和2009年汶川-玉树大地震的医疗救援，ICU的医疗功能和效益已为社会认可。重症医学作为一门医学专业已为学术界肯定。•2008年，二级学科，学科代码：320.58。概述•北欧更多地以呼吸科医师负责ICU，南欧国家更多地以麻醉科医师负责，北美一度由外科医师占统领的地位。ICU在兴起之初，不同的历史背景形成了多元性特点。概述•重症医学(criticalcaremedicine)是现代医学的一门新兴学科，是医学进步的重要标志之一。•重症医学的基本思想，就是系统的、整体的、均衡的思想，以现代医学基础理论与临床研究的最新进展，结合最新的现代诊断和治疗技术对病人进行实时的监测和动态的、有预见性的、均衡的治疗。重症医学理论先进的仪器设备临床手段逆转疾病发展维护器官功能维护内环境提高存活率提高生存质量重症医学科（Intensivecareunit,ICU）•ICU(intensivecareunit，重症监测治疗病房、加强医疗病房、重症医学科）•是为危及生命的危急重症患者，在发生单个或多个器官功能障碍时尽早给予生命支持性治疗，同时，针对病因进行积极治疗的场所。•ICU是重症医学的临床基地，是医院中危重病人集中管理的单位。概述传统ICU设计概述•ICU的规模•ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2~8%为宜•每个ICU管理单元以8到12张床位为宜•床位使用率以65-75%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模•ICU的人员配备•ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8~1:1以上–ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。•ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为3-4:1以上。•ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员（呼吸治疗师、临床药师等），有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。概述•ICU医护人员专业要求•ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。•ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。•ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。概述•ICU病房建设标准•ICU应该有特殊的地理位置，设置于方便患者转运、检查和治疗的区域并考虑以下因素•ICU开放式病床每床的占地面积为15~18M2；每个ICU最少配备一个单间病房，面积为18~25M2•每个ICU中的正压和负压隔离病房的设立，通常配备负压隔离病房1~2间。概述•ICU必配设备•每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持•每张监护病床装配：–电源插座12个以上–氧气接口2个以上–压缩空气接口2个–负压吸引接口2个以上•医疗用电和生活照明用电线路分开•每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器概述概述•ICU必配设备•应配备适合ICU使用的病床，配备防褥疮床垫。•每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护•为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。•三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机•每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）•为便于安全转运患者，每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。概述•ICU必配设备•输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。•医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X光、生化和细菌学等检查。概述•ICU必配设备•其他设备：–心电图机–血气分析仪–除颤仪–血液净化仪–连续性血流动力学与氧代谢监测设备–心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）–体外起搏器–纤维支气管镜–电子升降温设备等。概述•ICU选配设备•简易生化仪和乳酸分析仪。•闭路电视探视系统，每床一个成像探头。•脑电双频指数监护仪（BIS）。•输液加温设备。•胃粘膜二氧化碳张力与pHi测定仪。•呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。•体外膜肺（ECMO）。•床边脑电图和颅内压监测设备。•主动脉内球囊反搏(IABP)和左心辅助循环装置。•防止下肢DVT发生的反搏处理仪器。•胸部震荡排痰装置概述•ICU存在多种模式，如专科ICU或综合ICU；专科ICU往往附属于某一专科，故一般来说对本专科问题有较强的处理能力；但从危重病医学发展需要来看，目前ICU更倾向于向综合性的，全专业化的方向发展。ICU的主要任务和工作职责•1.主要任务–严密监测，及时发现处理高危因素–分析评估病情，及时诊断治疗•2.ICU医护的职责–护士床边监护，医生直视诊治•适当监测、检查•维持内环境稳定•呼吸管理和治疗•循环管理•重要器官功能的管理•发现专科情况•查房，疑难问题及时报告或组织会诊•会诊ICU的主要任务和工作职责•3.原病房主管医师的职责–专科治疗–特殊治疗–每日查房–共同向家属家待病情–与ICU医师密切合作ICU收治对象和转出标准•收治对象–ICU主要收治那些经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类重症患者，在ICU能获得在普通病房所不能达到的疗效。–晚期肿瘤及其他易于交叉感染或传染病患者，均不宜收入ICU。ICU收治适应症•⑴各种类型循环衰竭；•⑵严重感染；•⑶急性大出血及严重多发创伤；•⑷多脏器功能衰竭（MOF）；•⑸各种高危手术及术后重症（尤其是有合并者）；•⑹急性呼吸功能不全，必须作呼吸管理的病人；ICU收治适应症•⑺严重酸碱、水电解质紊乱及重症代谢障碍；•⑻急性意识障碍，尤其是频发痉挛的病人；•⑼急性中毒及药物过量；•⑽破伤风；•⑾重症肌无力危象；•⑿脏器及骨髓移植；•⒀其他经短期强化治疗可望恢复的危重病人。ICU非适应症•⑴脑死亡；•⑵急性传染病；•⑶无急性发作的慢性疾患；•⑷恶性肿瘤晚期；•⑸老龄自然死亡过程；•⑹其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病人。转出ICU的标准•患者重要器官功能状态稳定后•参考标准：–神志清楚–自主呼吸平稳–循环稳定–无严重外科并发症–肝、肾功能无急性衰竭征象四.ICU监测项目•循环系统监测•呼吸功能监测•神经系统监测•肾功能检测•其他监测循环系统监测•1.心电图•2.动脉血压•3.中心静脉压•4.肺动脉漂浮导管•5.其他监测:皮肤黏膜色泽、毛细血管再充盈时间、尿量、体温、无创心排、PiCCO等呼吸功能监测•原病史采集、呼吸系统的物理检查、胸部X线片及血气分析等•常用监测参数：参数正常值参数正常值潮气量5-7氧分压80-100呼吸频率12-20脉搏血氧饱和度96-100每分通气量6-8肺内分流3-5无效腔量/潮气量0.25-0.40肺活量65-75二氧化碳分压35-45最大吸气力75-100神经系统监测•意识、反射、瞳孔变化等•Glasgow昏迷评分法睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4无睁眼1只能发声2肢体屈曲3不能发声1肢体过伸2无反应1最高15分，清醒；8分以下，昏迷；3分，濒死状态必要时可监测脑血流图、脑电图或诱发电位、颅内压等。肾功能监测•肾功能的动态变化（尿量、血尿素氮、肌酐等），评价肾脏本身的功能状态，而且可评估全身的组织灌注、体液平衡状态及心血管功能等。•及时发现，早期干预。其他监测•记录24小时出入量；•血清钾、钠、氯、钙等；血红蛋白、血细胞比容、白细胞、血小板；凝血功能；肝功能•腹痛、肠鸣音变化•内分泌功能、血糖、营养状态等。五.ICU治疗•呼吸治疗•循环治疗•纠正水电解质平衡紊乱•营养支持•其他治疗呼吸治疗•氧疗：鼻导管、面罩、储氧面罩、文丘里温湿化系统•胸部物理治疗：体味引流、拍背、胸部震颤、辅助咳嗽和呼吸功能训练等•机械通气：无创机械通气、有创机械通气、ECMO（体外膜肺氧合）循环治疗•基于评价•血容量是基础•改善心肌功能•血管活性药物•抗心律失常•同时纠正缺氧、CO2蓄积、酸碱失衡及电解质紊乱。•IABP（主动脉球囊反搏）纠正水电解质平衡紊乱•脱水、水过多•低钠、高钠•低钾、高钾•钙镁失衡•酸中毒、碱中毒等营养支持•首选肠道营养•静脉营养营养不良性水肿其他治疗•预防控制感染•连续肾脏替代治疗（CRRT）•镇静镇痛