18n2脊髓06

-1-第十七章中枢神经系统第一节脊髓一、位置和外形二、脊髓的内部结构三、脊髓反射和损伤表现第二节脑神经系统-2-外形：两个膨大：颈膨大腰骶膨大一、位置和外形位置：位于椎管内上端平枕骨大孔处与延髓相连下端(成人)平第1腰椎体下缘第一节脊髓颈膨大腰骶膨大终丝前正中裂1后正中沟1前外侧沟2后外侧沟2前正中裂后正中沟前外侧沟后外侧沟后中间沟6条沟：在前后外侧沟，均有成列的根丝出入，由数个根丝组成一个神经根，前后各31对。在前外侧沟呈前根，由运动纤维组成，后外侧沟者呈后根，由感觉纤维组成。-3-脊髓圆锥下端缩小呈圆锥状终丝马尾脊神经（31对）前根（运动）后根（感觉）第一胝神经终丝马尾终丝脊髓圆锥后正中沟前根后根-4-C1~C4（＝）与同序数椎骨相对C5~T4（－1）与同序数的上1节椎体相对T5~T8（－2）与同序数的上2节椎体相对T9~T12（－3）与同序数的上3节椎体相对L1~-L5（T10~12)与第10~12胸椎相对S1~Co（L1）与第一腰椎相对脊髓节段与椎骨的对应关系31个脊髓节段：C8、T12、L5、S5、Co1每一对脊神经及其前、后根的根丝附着范围的脊髓即构成一个脊髓节段。-5-•与脊髓相连的脊神经前、后根汇合形成脊神经，经相应的椎间孔离开椎管。因为脊髓比脊柱短，腰、骶、尾部的脊神经前后根要在椎管的硬膜囊内下行一段距离，才能到达各自相应的椎间孔，这些在脊髓末端平面以下下行的脊神经根称马尾。临床上常选择第3、4或第4、5腰椎棘突之间进针行脊髓蛛网膜下隙穿刺或麻醉术，以避免损伤脊髓。-6-中央管前角（前柱）后角（后柱）侧角（侧柱）中间带中央灰质灰质后连合灰质前连合白质前索外侧索后索白质前连合网状结构终室二、脊髓的内部结构-7-•脊髓灰质按其形态可分为前角、后角、中间带以及侧角。前角是突向腹侧、粗而短的灰质部分；后角是伸向背侧的细长部分。在前角与后角之间的灰质被神经纤维穿行，形成网状结构。•（1）前角的神经元：为多极神经元，通常称为前角运动神经元，可与锥体路和锥体外路下行性纤维形成突触。运动神经元的轴突形成前根，末梢形成运动终板支配骨骼肌运动。这些运动神经元的胞体大小不同：①大型神经元称α神经元，数量多，脑体大，为胆碱能神经无，直径在25μm以上，轴突粗，支配梭外肌纤维；②小型神经元称γ神经元，直径为15～25μm,数量少,支配梭内肌纤维；③短轴突的小神经元,称任肖（Ranshaw）细胞，其轴突与神经无形成突触，起抑制作用。前角的神经元成群分布，形成前角内的细胞核团。•脊髓前角运动神经元是锥体路的下运动神经元，也是部分其它下行传导束和后根部分纤维的终止处。当前角运动神经元受损时，由于肌肉失去了来自运动神经元的支配，表现为其所支配的骨骼肌瘫痪并萎缩、肌张力低下、腱反射消失，称弛缓性瘫痪。•（2）侧角和中间带内的神经元：多为中型的多极神经元，为交感神经节前纤维的起始细胞，其轴突（节前纤维）出前根后进入交感书内并与交感神经书细胞形成突触。•（3）后角内的神经元：组成较复杂，分散或成群分布，背该是大型的神经元，其余都是小型的神经元，这些神经元也称束细胞,主要是接受后根纤维的神经冲动。束细胞轴突在白质中形成各种上行传导束而达大脑、小脑、丘脑和脑干。-8-板层Ⅰ——边缘层（海绵带）板层Ⅱ——胶状质（一）灰质Rexed板层板层Ⅴ板层Ⅵ接受本体感觉传入纤维调节运动内有后角固有核板层Ⅲ板层Ⅳ板层Ⅶ中间内侧核——与内脏感觉有关中间外侧核——与内脏运动有关胸核（背核Clarke柱）—非意识性本体感觉骶副交感核—在S2~4节段相当于板层Ⅶ，内脏运动板层Ⅷ—中间神经元，影响γ与α运动神经元-9-板层Ⅸ—前角运动神经元前角内侧核：躯干肌前角外侧核：四肢肌α-运动神经元：支配跨关节的梭外肌纤维→关节运动γ-运动神经元：支配梭内肌纤维→调节肌张力Renshaw细胞：接受α-运动神经元轴突侧支并发分支与其形成负反馈环路板层Ⅹ—中央灰质：接受某些后根纤维α-运动神经元γ-运动神经元肌梭Ⅹ-10-板层对应的核团或部位Ⅰ后角边缘核Ⅱ胶状质Ⅲ、Ⅳ后角固有核Ⅴ后角颈网状核Ⅵ后角基底部Ⅶ中间带，背核中间内侧核中间外侧核骶副交感核Ⅷ前角底部，在颈、腰膨大处只占前角内侧部Ⅸ前角内侧核前角外侧核Ⅹ中央灰质脊髓灰质板层与核团的对应关系-11-•白质•脊髓白质主要由许多纤维束组成。纤维束一般是按它的起止命名。在胎儿和新生儿脊髓切片上，由于各束生长髓鞘的时间不同，染色深浅不一，比较容易分辨。而在正常成人的脊髓切片上，各种纤维束的边界不易划分。因此图17-3，4的各纤维束的位置只是该纤维束最集中的部位。•纤维束可分为长的上行纤维束、下行纤维束和短的固有束。上行纤维束将不同的感觉信息上传到脑。下行纤维束从脑的不同部位将神经冲动下传到脊髓。固有束起止均在脊髓，紧靠脊髓灰质分布，参与完成脊髓节段内和节段间反射活动。•由躯干和四肢传入的冲动都经脊神经后根传入脊髓，后根进入脊髓时分内、外侧两部分。内侧部纤维粗，沿后角内侧部进入后索，它们的升支组成薄束、楔束，降支进入脊髓灰质参与牵张反射。外侧部主要由细的无髓和有髓纤维组成，这些纤维进入脊髓上升或下降1~2节，在胶状质背外侧聚成背外侧束dorsolateralfasciculus(Lissauer束)，从此束发出侧支或终支进入后角。后根外侧部的细纤维主要传导痛觉、温度觉和内脏感觉信息。内侧部的粗纤维主要传导本体感觉和精细触觉。-12-（二）白质1.上行纤维束（1）薄束在后正中沟两旁T5以下楔束在薄束的外侧T4以上—传导意识性本体感觉薄束楔束-13-•薄束fasciculusgracilis与楔束fasciculuscuneatus：脊神经后根内侧部的粗纤维在同侧后索的直接延续。薄束成自同侧第5胸节以下的脊神经节细胞的中枢突，楔束成自同侧第4胸节以上的脊神经节细胞的中枢突。这些脊神经节细胞的周围突分别至肌、腱、关节和皮肤的感受器，中枢突经后根内侧部进入脊髓形成薄、楔束，在脊髓后索上行，止于延髓的薄束核和楔束核。薄束在第5胸节以下占据后索的全部，在胸4以上只占据后索的内侧部，楔束位于后索的外侧部。由于薄、楔束的纤维是自骶、腰、胸、颈由下而上按顺序进入的，因此在后索中来自各节段的纤维有明确的定位。薄、楔束分别传导来自同侧下半身和上半身的肌、腱、关节和皮肤的本体感觉（肌、腱、关节的位置觉、运动觉和震动觉）和精细触觉（如通过触摸辨别物体纹理粗细和两点距离）信息。当脊髓后索病变时，本体感觉和精细触觉的信息不能向上传入大脑皮质，在病人闭目时，不能确定自己肢体所处的位置，站立时身体摇晃倾斜，也不能辨别物体的性状、纹理粗细等。-14-1)脊髓小脑后束2)脊髓小脑前束—传导非意识性本体感觉（3）脊髓丘脑束1)脊髓丘脑前束—传导粗触觉，压觉2)脊髓丘脑侧束—传导痛温觉（2）脊髓小脑束-15-•脊髓小脑后束和脊髓小脑前束传递下肢和躯干下部的非意识性本体感觉和外感觉信息至小脑。后束传递的信息可能与肢体个别肌的精细运动和姿势的协调有关，前束所传递的信息则与整个肢体的运动和姿势有关。•一侧脊髓丘脑束损伤时，损伤平面对侧1~2节以下的区域出现痛、温觉的减退或消失。由于后索传递精细触觉的存在，故脊髓丘脑束损伤后，对触觉影响不大。-16-下行传导束•又称运动传导束，起自脑的不同部位，直接或间接的止于脊髓前角或侧角。管理骨骼肌的下行纤维束分为锥体系和锥体外系，前者包括皮质脊髓束和皮质核（延髓）束，后者包括红核脊髓束、前庭脊髓束等。-17-2下行纤维束（1）皮质脊髓束：躯体运动1)皮质脊髓侧束2)皮质脊髓前束3)Barne前外侧束（2）红核脊髓束：兴奋屈肌（3）前庭脊髓束：兴奋伸肌（4）网状脊髓束：躯干四肢近端肌的运动控制（5）顶盖脊髓束：兴奋对侧颈肌，抑制同侧颈肌（6）内侧纵束：调节眼球运动与头部姿势-18-•脊髓前角运动神经元主要接受来自对侧大脑半球的纤维，但也接受来自同侧的少量纤维。支配上、下肢的前角运动神经元只接受对侧半球来的纤维，而支配躯干肌的运动神经元接受双侧皮质脊髓束的支配。当脊髓一侧的皮质脊髓束损伤后，出现同侧损伤平面以下的肢体骨骼肌痉挛性瘫痪（肌张力增高、腱反射亢进等，也称硬瘫），而躯干肌不瘫痪。-19-三、脊髓反射和损伤表现功能表现在两方面：①上、下行传导径路的中继站；②反射中枢。单突触反射—最简单的反射弧组成：一个传入神经元一个传出神经元（一）脊髓反射完成：节段内反射和节段间反射躯体反射—骨骼肌的反射活动牵张反射、屈曲反射、浅反射等内脏反射—躯体内脏反射、内脏内脏反射和内脏躯体反射，竖毛反射、膀胱排尿反射、直肠排便反射等-20-1、牵张反射（包括深反射和肌张力反射）肌肉、肌腱脊神经后根α-运动神经元脊神经前根肌肉收缩深反射（腱反射）：-21-•当骨骼肌被拉长时，肌内的感受器（肌梭、Golgi腱器）受到刺激而产生神经冲动，经脊神经后根进入脊髓，兴奋-运动神经元，反射性的引起被牵拉的肌肉收缩。临床上常检查的深反射（腱反射）有膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射等。•肌张力（肌张力反射）对维持身体的姿势很重要，人体在安静状态下，骨骼肌仍不完全松弛，始终有部分肌纤维轮流收缩，使肌肉保持一定的紧张度。它受-反射袢的影响，即一些下行纤维束（如网状脊髓束、前庭脊髓束等）可兴奋运动神经元，引起梭内肌纤维收缩，从而兴奋肌梭感受器，肌梭兴奋就会通过牵张反射弧的通路兴奋-运动神经元，使相应骨骼肌（梭外肌）收缩。-22-2、屈曲反射皮肤脊神经后根后角中间神经元α-运动神经元肌肉收缩脊神经前根-23-（二）脊髓损伤的一些表现⒈脊髓全横断脊髓休克⒉脊髓半横断布朗-色夸综合征⒊脊髓前角受损弛缓性瘫痪⒋中央灰质周围病变感觉分离-24-（二）脊髓损伤的一些表现•⒈脊髓全横断脊髓突然完全横断后，横断平面以下全部感觉和运动丧失，反射消失，处于无反射状态，称为脊髓休克。数周至数月后，各种反射可逐渐恢复，但由于传导束很难再生，脊髓又失去了脑的易化和抑制作用，因此恢复后的深反射和肌张力比正常时高，离断平面以下的感觉和运动不能恢复。•⒉脊髓半横断可引起损伤平面以下出现布朗-色夸综合征Brown-Sequardsyndrome。即伤侧平面以下位置觉、震动觉和精细触觉丧失，同侧肢体硬瘫，损伤平面以下的对侧身体痛、温觉丧失。•⒊脊髓前角受损主要伤及前角运动神经元，表现为这些细胞所支配的骨骼肌呈弛缓性瘫痪，肌张力低下，腱反射消失，肌萎缩，无病理反射，但感觉无异常。如脊髓灰质炎（小儿麻痹症）患者。•⒋中央灰质周围病变若病变侵犯了白质前连合，则阻断了脊髓丘脑束在此的交叉纤维，引起相应部位的痛、温觉消失，而本体感觉和精细触觉无障碍（因后索完好）。这种现象称感觉分离，如脊髓空洞症或髓内肿瘤患者。-25-练习题1试述脊髓节段与椎骨的对应关系。2胃大部切除术通常在剑突与脐之间做正中切口，如果采用硬膜外麻醉，在何处进行穿刺？为什么？3试述下列传导束的起始、行程和功能。薄束、楔束、脊髓丘脑束、脊髓小脑前束与后束、背外侧束、皮质脊髓侧束、皮质脊髓前束、锥体束、固有束、红核脊髓束、顶盖脊髓束、网状脊髓束、前庭脊髓束、内侧纵束-26-重点和难点重点：1脊髓节段与椎体对应关系。2脊髓丘脑束。3薄束与楔束。4脊髓小脑前、后束。5锥体束。难点：1脊髓灰质的板层。2锥体外系的纤维束。3脊髓损伤的病例分析。