肾性骨营养不良final

肾性骨营养不良(Renalosteodystrophy,ROD)北京协和医院肾内科叶文玲袁群生陈丽萌肾性骨营养不良慢性肾病时矿物及骨代谢异常的临床综合症：Ca、P、VitaminD和PTH代谢紊乱骨代谢异常骨骼外（血管或软组织）钙化发生时间和发生率肾性骨营养不良的分类高运转骨病（highturnoverbonedisease）纤维性骨炎（osteitisfibrosa）低运转骨病（lowturnoverbonedisease）骨软化（osteomalacia）无力性骨病（adynamicbonedisease，ABD）铝相关骨病混合性骨病（mixedbonedisease）继发性甲旁亢和纤维性骨炎高运转型骨病，占40~50%PTH↑→破骨细胞和成骨细胞代谢活跃破骨细胞活性强于成骨细胞→骨吸收作用强于骨形成作用→骨量减少，囊腔形成→纤维组织填充→纤维囊性骨骨炎Saltpepperskull继发性甲旁亢和纤维性骨炎的病因及发病机制（Ⅰ）1,25(OH)2D3缺乏继发性甲旁亢和纤维性骨炎的病因及发病机制（II）磷潴留继发性甲旁亢和纤维性骨炎的病因及发病机制（III）甲状旁腺1,25(OH)2D3受体减少甲状旁腺增生(自分泌机制)：弥漫型、结节型低钙血症和钙调定点(set-point)的升高钙调定点：最大PTH分泌量下降50％时的血清钙水平,正常人为1.0mmol/L，慢性肾衰病人为1.26mmol/L代谢性酸中毒等骨软化低转换型骨病病因及发病机制：铝中毒；代谢性酸中毒等以往占15~25%，现约4%骨形成率和矿化率均降低，但骨矿化作用明显落滞后于骨形成作用，致骨样组织堆积。易发生骨畸形和假性骨折铝线（矿化前沿）汪关煜，朱萍等，中华内科杂志，1996，35（1）：36-40汪关煜等中华内科杂志1993，32（7）：448骨软化骨代谢特点：骨形成与骨矿化率均障碍骨矿化障碍骨形成障碍肾病骨病患儿腓骨远端Looser氏带股骨颈上的Looser'szone无力型骨病低转运性骨病骨转化率和矿化度降低，且骨矿化障碍与骨形成障碍相平行，骨样组织量正常；20世纪90年代以来，其发病率进行性上升。近年报告，透析患者ABD的发病率介于15-60%之间，透析前患者可高达30%。无力型骨病的病因及发病机制PTH的过度抑制钙盐摄入过多透析液钙浓度过高活性Ｄ使用过度尚不明确，可能相关因素：老年糖尿病腹膜透析肾性骨营养不良的临床表现晚期可表现为骨骼疼痛、病理性骨折或变形、关节疼痛等转移性钙化（心血管、皮肤、关节周围、内脏等）皮肤瘙痒，严重者可出现皮肤溃疡、坏死和尿毒症性小动脉钙化病（即“钙化防御”）肾性骨营养不良的诊断（Ⅰ）骨组织活检:金标准；但未得到普及具有创伤性，患者不易接受；需配备有一定经验的专业技术人员；骨活检适应症非外伤骨折有铝接触史，怀疑铝相关骨病PTH在l00~500pg/ml，发生无法解释的高钙血症、严重骨痛肾性骨营养不良的诊断（II）影像学检查------放射线常规的骨x光片：诊断纤维性骨炎敏感性60%，特异性75％双能X线吸光测定法(DEXA)测量骨密度缺点：骨密度与骨组织形态学相关性差；其敏感性不如PTH等生化指标；临床用途大多用于对有骨痛等症状患者的检查；X线对血管钙化的诊断作用要优于其对肾性骨病的作用肾性骨营养不良的诊断（III）生化指标------PTHPTH水平高低与骨运转状态直接相关，可用来预测骨组织形态改变PTH150-200pg/ml，诊断高运转骨病敏感性93%，特异性77%PTH60pg/ml，诊断低运转骨病敏感性70%，特异性87%PTH预测骨组织形态的改变在未暴露于铝环境的人群中较好肾性骨营养不良的诊断（IV）生化指标------BAP（骨特异性碱性磷酸酶）其它生化指标：骨钙素（BGP）、Ⅰ型前胶原羧基前肽（PICP）及Ⅰ型胶原羧基调聚肽（ICTP)肾性骨营养不良的诊断（V）去铁胺试验：诊断铝相关骨病的可靠指标；机理：去铁胺与Al3＋结合形成复合物常用方法：以去铁胺40mg/kg体重加入5%葡萄糖液200ml中于透析结束前30分钟静脉滴注，测定此次透析前（给去铁胺前）和下次透析前的血清铝含量，两者差值超过150μg/L者为试验阳性。肾性骨营养不良的治疗治疗目标维持正常或理想的Ca、P和Ca×P及PTH水平防治或逆转继发性甲状旁腺亢进防治骨软化和无力性骨病防治转移性钙化治疗的关键问题何时开始治疗？治疗的力度？如何监测并调整用药？继发性甲旁亢和纤维性骨炎的治疗ProgressionofparathyroidhyperplasiaandmanagementstrategyNormalParathyroidDiffuseHyperplasiaEarlyNodularityinDiffuseHyperplasiaNodularHyperplasiaSingleNoduleMedicalTherapySurgicalTherapyorIntervention+MedicalTherapy一、减少磷潴留，纠正高磷血症血磷靶值:CKD3或4期，2.7mg/dl~4.6mg/dlCKD5期和透析患者，3.5~5.5mg/dl基础治疗：限制饮食中磷的摄入，当GFR30-40ml/min，600-800mg/d磷结合剂的应用（I）钙盐：碳酸钙(40%)、醋酸钙(25%),1980s后剂量(元素钙):若血Ca9.5mg/dl，1.5g/d；若血Ca9.5mg/dl，剂量可达3.6g注意事项：高钙血症（Ca11.0mg/dl）发生率高，22-50%不应用于钙浓度10.2mg/dL或PTH150pg/ml的患者肠道磷结合剂的应用（II）Al(OH)3凝胶：1960-70s优点：疗效好缺点：铝中毒，可致脑病、骨软化和小细胞性贫血使用指征及注意事项P7.0mg/dl时使用使用一般不超过4周磷结合剂的应用（Ⅲ）非含钙和铝的肠道磷结合剂盐酸司维拉姆（Sevelamer，RenaGel）含阳离子聚合物的聚烯丙胺高钙血症发生率低降低LDL-C，升高HDL-C碳酸镧（lanthanumcarbonate）稀有土壤元素疗效等同Al(OH)3，优于碳酸钙或RenaGel；磷结合剂的应用（IV）非含钙和铝的肠道磷结合剂镁盐，氢氧化镁、碳酸美疗效相对差胃肠反应（腹泻）、高镁、高钾血症的发生而使其剂量受到限制，进而影响其疗效常需要调整透析液镁的浓度透析模式的调整常规血液透析：约清除900mg/次常规血液透析滤过：约清除磷1030-1700mg/次缓慢夜间透析（6-8小时／次，6-7次／周，Qb150-300ml/min，Qd300ml/min）：需适量补充磷二、纠正低钙血症靶值：9.5~10.5mg/dl据GFR血钙水平决定补钙的剂量GFR40-10ml/min，1.2-1.5g/dGFR＜10ml/min，1.0-2.0g/dl常用药物：碳酸钙三、活性维生素D制剂的应用最常用者：1,25(OH)2D3、1α-(OH)D3作用：增加肠道Ca、P的吸收抑制PTH的合成与分泌抑制骨的吸收和促进骨的矿化适应症：高转运骨病和顽固性低钙血症K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinChronicKidneyDisease(一)传统1,25(OH)2D3口服疗法1,25(OH)2D30.25-1.0μgqdpo；1α-(OH)D30.25-1.5μgqdpo；对轻中度SHPT有一定疗效,并可增加骨质及骨密度治疗肾性骨病；对严重SHPT及严重纤维性骨炎,长期服用常致高钙血症需要减量或停用，难以获得满意的疗效(二)1,25(OH)2D3冲击疗法使用剂量：1,25(OH)2D32.0-4.0g2-3次/周po应用时机：PTH正常值高限的6倍优点：迅速达到血1,25(OH)2D3峰值浓度;疗效更快、更好；高钙、高磷血症发生率更低；对大部分严重或顽固性SHPT仍然有效K/DOQI慢性肾病临床实践指南推荐的1,25(OH)2D3用法1,25(OH)2D3iPTHCaPCa×P静脉口服(pg/ml)(mg/dl)(mg/dl)(mg2/dl2)(μg/次,3/w)(μg/次,3/w)0.5-1.50.5-1.5300-6009.55.5551.0-3.01.0-4.0600-10009.55.5553.0-5.03.0-7.0100010.05.555四、甲状旁腺局部注射1,25(OH)2D3（Ⅰ）适应症腺体直径1cm或体积0.5cm3，1,25(OH)2D3冲击治疗常有抵抗，PTH水平难以控制；方法超声引导；局部1,25(OH)2D3溶液(1μg/ml)，3次/周；注射的溶液量为增生腺体容积的70-90%,；2周后继以1,25(OH)2D3口服冲击治疗。优点抑制PTH合成和分泌的作用更强高钙高磷血症的发生率更低不足有一定创伤性局部注射1,25(OH)2D3的剂量及疗程?五、甲状旁腺局部注射乙醇机理硬化腺体组织,抑制PTH的合成和/或分泌方法超声引导下甲状旁腺注射乙醇；注射剂量：甲状旁腺体积的70%,每周一次，可重复注射；六、甲状旁腺次全切除术（Ⅰ）指征合并顽固性高钙血症；PTH水平严重升高伴难以控制的瘙痒；缺血性软组织损伤伴溃疡及坏死者；明显的软组织钙化，尤其是心血管钙化，纤维性骨炎而内科治疗难以控制者。六、甲状旁腺次全切除术(II)术后并发症低钙血症：补充钙剂、活性VitD3、调整透析液钙浓度低磷血症甲状旁腺功能减低,可能与手术切除甲状旁腺组织过多或甲状旁腺全切除有关,较少见甲旁亢复发率5-15%手术方式的选择减少铝的摄入避免使用含铝磷结合剂；透析中应用反渗水等，透析用水铝含量2.0µg/L；去铁胺治疗铝相关骨病的治疗无力型骨病的防治避免对PTH的过度抑制低钙透析液使用，如透析液钙浓度调至5.0mg/dl或更低纠正缺铁改善营养状况等