精神检查与诊断思路、症状学

国家卫计委“精神卫生能力建设试点项目”基准课件中国医师协会精神科医师分会精神检查与诊断思路主要内容精神检查的注意事项、主要内容、基本步骤、精神症状描述的要素精神障碍诊断分析的基本原则和思路5-4注意一：关注患者的心理需求尊重、理解、接纳患者让患者了解信息、获得安全感围绕患者的合理需求把精神检查作为沟通过程5-5注意二：遵守伦理与法律尊重自愿原则和患者的自我决定遵守《精神卫生法》、《医师法》、《侵权责任法》的相关规定5-6注意三：“三不要”原则不要随意打断不要陷入争辩不要进行道德和法律评判精神检查和病史采集的关系尊重患者的自我决定轻症患者可以自述病史——与精神检查同步重性精神病患者也应首先征询本人意见—如患者表示要自己先说，则病史采集和精神检查同步；如患者表示让家属先说，则向家属采集病史特殊情况如缄默、兴奋、意识障碍患者，则先向家属采集病史精神检查之后需要向家属采集病史，要征求患者意见保密：精神检查时非监护人、近亲属不应在场，除非患者本人同意认真准备采集住院患者的病史前一定要认真阅读门诊病历记载、转诊记录、既往住院病历等有关资料但是要避免先入为主——要对原有资料做出自己的判断，不要仅仅依靠原有资料做出诊断核心内容疾病发生发展过程，尤其是病程特点注意病后“真正的”社会功能状况主要的症状表现治疗过程、方法、效果患者及家属对治疗的态度和期望值暴力、自杀、躯体风险的信息重要内容既往躯体和神经系统疾患及与现症的关系精神活性物质使用史病前性格和社会功能（含学业情况）精神疾病家族史，家族自杀史和原因精神检查的基本步骤开始阶段：建立关系，注意观察与倾听深入阶段：澄清症状，提倡“以患者为中心，以医生为主导”的谈话方式结束阶段：总结、安慰、回答患者最关心的问题5-12开始任务：建立信任、观察一般状态、寻找症状线索。如何谈、谈什么内容：必不可少以下内容自我介绍确认患者的身份介绍晤谈目的、保密原则、大概时间日常话题引入5-13深入目标：澄清症状，明确临床相，思考诊断与鉴别诊断，引导提问。症状三要素：性质、严重程度、持续时间抓住症状线索出发，顺藤摸瓜构筑综合症（临床相）5-14结束-总结问题-表达关切-了解并回答患者最关心的问题5-15精神检查基本内容1）一般表现2）认识活动3）情感活动4）意志和行为意识状态定向力接触情况感知觉障碍思维障碍注意力记忆力智能自知力一般表现的检查内容仪表、衣着、举止交谈接触日常生活意识—询问、观察认识活动的检查内容：感知觉错觉：幻觉：感知综合障碍：每个症状要描述性质，内容，时间，频率，与其他精神症状的关系及对患者的影响根据线索或观察询问，逐步深入以幻听为例：言语性-非言语性男-女，认识-不认识，一人-多人内容：表扬-批评、漫骂性质：真性-假性、入睡前、评议、争议、命令发生频度、持续时间、患者反应认识活动：思维障碍思维形式障碍观察言语表达的条理性、逻辑性、语流、语量、语速收集患者所写的文字材料言谈与思维言谈的速度和量：有无思维奔逸，思维迟缓，思维贫乏，思维中断等言谈的形式与逻辑：有无思维松弛，破裂，象征性思维，逻辑倒错或语词新作，是否属于病理性赘述，有无持续言语等言谈内容：是否存在妄想，种类，内容，性质，出现时间，继发还是原发，是否成系统，内容是荒谬还是接近现实，与其他精神症状的关系是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为思维内容障碍的检查逐步深入——以被害妄想的检查为例同事、同学、邻居对态度怎样以前是否有过节，有没有含沙射影讽刺、打击你用什么手段（现实-荒谬）、原因、目的（系统-不系统）、涉及的人和范围（固定-返化）、有多长时间认识活动：注意和记忆注意力的检查观察：分心、转移、维持交谈100-7的正确检查方法长短期和瞬时记忆的检查方法远记忆：生日、过去的经历近记忆：如何来医院的、昨晚吃了什么瞬时记忆：记住五位医生的姓认识活动：智能、自知力智能的粗测（根据文化背景）一般常识、理解判断、计算力如果发现问题较大，应做专门的认知功能测查自知力对精神状况异常的认识、分析、批判能力在ICD-10系统里不作为诊断标准，而是做出诊断后判断病情严重程度和治疗依从性和治疗效果的参考情感活动的检查内容客观观察和询问主观体验相结合观察面部表情、姿态、行为询问内心体验内容：高涨、低落、焦虑、恐惧、淡漠、迟钝（平淡）、易激惹、脆弱、爆发、不稳、欣快意志、运动、行为主要依赖仔细的观察精神运动兴奋（协调性、不协调性）精神运动抑制：缄默、木僵、违拗刻板、重复、模仿、强迫动作不自主运动：抽动、痉挛、抽搐药物副反应不合作患者的精神检查兴奋，木僵、敌对、意识障碍等1．意识状态2．姿势3．言语4．面部表情与情感反应5．动作与行为6．日常生活精神科临床诊断思路精神科诊断的特殊性基本原则基本思路案例分析5-28精神科诊断的特殊性借助医疗仪器检查的客观数据不多医生的主观判断起重要作用客观准确全面系统地收集资料逻辑辩证地分析5-29临床诊断的三层次病因学诊断etiology病理学诊断pathology症状学诊断semiology精神科诊断的“不得已而用之”,却成为基本原则精神科诊断的两个基本原则症状学诊断原则临床常见精神障碍多数病因不明，采用症状学诊断有利于避免病因学争论，达成临床观察的一致性；有利于动态观察和对症治疗；有利于避免轻易“戴帽子”等级诊断原则器质性等级高于功能性；重性高于轻性以全面的多轴诊断来弥补“一元论”的不足5-31等级诊断原则在分类系统中的体现器质性或躯体疾病所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍精神分裂症及其他妄想性障碍心境障碍癔症－神经症性障碍心理-生理障碍（心身疾病）人格障碍5-32精神科诊断的S-S-D分析思路精神症状(symptom，S)综合征(syndrome，S)诊断(diagnosis，D)分析所依赖的资料精神检查的资料病史采集的资料躯体和神经系统检查实验室、影像学、特殊检查、心理评估S-S-D分析思路的两大步骤一、确立症状学诊断1.确认单个症状:性质、频度与强度、持续时间2.构筑临床综合症：精神症状极少单独存在；精神障碍的诊断极少依据单个症状，而多依据临床综合症二、确定疾病分类学诊断1.分析综合症的特点以及可能的假设诊断2.病程和发病基础分析3.鉴别诊断与诊断4.无法确定疾病诊断时，只做症状学诊断鉴别与排除诊断过程——循环往复的反驳-验证过程症状特异性第一、病程第二、发病基础第三病因分析的意义（3P因素分析）素质因素、诱发因素、持续因素年龄、性别、家族、人格、生活事件的诊断意义明确病因者：器质性和物质依赖最后才用诊断标准来衡量最后的诊断必须是最能够解释现有资料的诊断过程中必须评估的风险暴力风险自杀风险躯体疾病风险影响治疗依从性的心理社会因素妨碍医患沟通的有关因素病例分析女，23岁，未婚，美国某大学大四学生。8岁时随父母移居美国。10天前回中国度寒假。不适应饮食、气候，言语沟通有些困难问题：如何分析和理解以上信息？（从以上描述中，你对该女生有哪些了解？想到了哪些事情和问题？）１周来失眠、烦躁易怒，出汗。１天前出现言语紊乱，自言自语，称听见许多人在耳边及脑子里说话，问自己是否父母亲生。对声光过分敏感。由父母陪伴就诊。问题：根据以上描述，该患者可能存在哪些症状？临床检查时应重点澄清哪些症状？注意哪些问题？根据目前症状可以考虑哪些假设诊断？如何在进一步的检查和询问中鉴别这些假设诊断？其叔父曾诊断为“精神分裂症”，因抑郁发作于10年前自杀患者本人性格开朗，学习成绩优秀，爱好文艺，是大学里某摇滚乐队的主唱；今年夏天即将毕业问题：如何理解以上信息对于诊断的作用？还需要了解哪些重要的以鉴别诊断？还需要了解哪些心理-社会相关信息以更好地理解该患者的全面状况，以便做出多轴诊断？患者自高一开始接触大麻，最初偶尔为之，高三时几乎每周吸食一次。大学期间没有间断，大三成为乐队主唱后，每2-3天吸食1次，而且每逢演出必吸。大四时基本上每天必吸食少许。回国后无法获得大麻。问题：根据以上信息，如何重新理解和判断原有的症状?目前应首先考虑什么诊断？能否确诊？为什么？入院后进行戒药治疗，并给予小剂量抗精神病药物治疗。半个月后戒断反应消失，但仍存在非血统妄想和言语性幻听。抗精神病药物加量，治疗1个月后，幻听消失，但非血统妄想依然存在问题：根据对治疗的反应以及新的症状证据，如何重新考虑诊断？入院诊断：幻觉妄想状态，大麻戒断反应精神活性物质所致精神障碍，精神分裂症待排出院诊断：精神活性物质所致精神障碍（痊愈）精神分裂症（显著好转）追踪4年后的情况坚持服药，不再吸食大麻，目前在某国际知名企业任职。精神障碍症状学精神症状的共同特点症状不受意识控制与客观环境不相称影响社会功能多数伴有痛苦体验精神症状的基本要素性质具体表现与归类频度与强度持续时间精神活动的内容知（认知）：感觉、知觉、思维、记忆、注意、智力、自知力、定向力等情（情感）：内心体验和外在表现意（意志行为）：低级意志和高级意志感知觉障碍感觉(sensation)障碍知觉(perception）障碍**错觉（illusion）幻觉（hallucination）感知综合障碍错觉-幻觉-感知综合障碍错觉是完全歪曲的知觉，也就是把客观存在的事物感知为完全不同的事物临床意义不大。谵妄状态的错觉常与幻觉混合幻觉是虚幻的知觉体验，即没有客观事物的刺激而体验到客观事物幻觉是典型的精神病性症状，尤其是幻听感知综合障碍是对客观事物的部分歪曲的知觉要区分是否由于神经系统病变所致幻觉分类按照感官分类幻听——评论性、争论性、命令性（第三人称）幻视——最多见于谵妄幻嗅——首发而持久的，要注意排除癫痫幻味——注意排除真实的异味幻触——虫爬感、性幻触。女性的性幻觉+继发妄想，高度考虑精神分裂症特殊的幻觉思维鸣响、功能性幻觉、内脏性幻觉、域外幻觉等知觉、表象、真幻觉、假幻觉知觉表象真幻觉假幻觉有无相应的客观刺激有无无无映像的清晰、鲜明和生动的程度高低高高或中等当事人是否感到映象是自己意志的产物否是否否映象来源有无明确的定位有无有无功能性幻觉、错觉、反射性幻觉功能性幻觉错觉反射性幻觉涉及感官同一感官同一感官两个不同感官知觉形式一真一幻一种歪曲知觉一真一幻知觉内在联系真实知觉与虚幻知觉各自独立，同生同灭完全歪曲一种的知觉真实和虚幻知觉各自独立，同生同灭常见的感知综合障碍视物变形症空间知觉障碍时间知觉障碍思维联想障碍量与速：思维迟缓、思维奔逸、思维贫乏连贯性：思维松弛、破裂性思维、病理性赘述、思维不连贯、思维中断、思维云集逻辑性：病理象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维思维形式障碍鉴别话多思维奔逸—病理性赘述话少思维迟缓—思维贫乏话乱思维松弛—破裂—不连贯接触性离题、隐喻性思维话怪病理象征性思维—特殊意义妄想妄想的概念坚信不疑的病态信念或歪曲的推理和判断与个人所处的文化背景不符，也不是文化中的公认信念不能被事实和说理所纠正总是自我中心，即妄想的内容对患者本人至关重要妄想的特征**病态的坚信自我卷入个人独有思考迷信、宗教观念以及邪教学说是否是妄想？妄想的种类根据性质原发性妄想继发性妄想根据内容关系妄想被害妄想夸大妄想嫉妒妄想疑病妄想钟情妄想非血统妄想被控制妄想原发性妄想在精神相对正常的情况下出现的出现突然并很快达到确信程度即符合“完全性妄想”的特点妄想内容与当时处境和心理活动没有可理解的联系即符合“不可理解性”和“不可能性”原发性妄想的种类妄想心境（delusionalmood）妄想知觉(delusionalperception)突发性妄想(suddendelusion)继发性妄想一般是指在已有的精神症状背景上发展起来的妄想如思维鸣响继