癌痛教学查房

疼痛规范化治疗护理查房肿瘤内科徐梦莹癌痛的现状癌症疼痛的发生率为60%左右▫40%轻度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛癌痛是最令人畏惧的症状▫癌症在诊断时，50%的有疼痛症状▫在治疗过程中，30%的有疼痛症状▫在癌症终末期，90%的经历过疼痛癌痛的特征•癌痛（CancerPain）的定义：▫由于癌症本身及癌症诊疗过程中所引起的疼痛•癌痛是一种机制独特而复杂的慢性疼痛•患者常常表现为痛觉过敏或痛觉超敏•在外界刺激下可能引发“爆发痛”学习内容1：疼痛的评估2：WHO癌症三阶梯止痛3：阿片类药物的不良反应及处理4：癌痛患者规范化治疗的护理癌痛的评估疼痛评估的原则•“金标准”-------患者的主诉•询问详尽的疼痛病史•仔细的体检•精神状态和有关社会心理因素•量化、全面、动态评估疼痛•观察评估：心理状态疼痛疼痛疼痛的部位、性质、程度疼痛加重和减轻的因素影响疼痛表达因素疼痛对睡眠、进食、活动的影响疼痛评估方法•数字疼痛强度量表（numericalratingscale，NRS）•简易主诉描述量表（verbalratingscale，VRS)•视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）•脸谱法（Wong-Baker)疼痛评估•周某某•男•66岁小学文化农民已婚一般资料不管我是今天死也好，明天死也好，你们要帮我把痛止住，我没有其他要求。现病史•患者因“大便习惯改变半年，伴肛门停止排便8天”在上海解放军85医院于2014-01-16行“乙状结肠癌切除术”，手术过程顺利，术后病理示：乙状结肠腺癌，溃疡型，癌细胞浸润浆膜层，可见脉管癌栓，淋巴结2枚阴性，切缘阴性（病理号：140610）。•术后患者前往嘉兴二院行11周期全身化疗，具体用药是：艾恒145mgd1+5-Fu0.625d1+CF0.6d1+5-Fu0.6253.75civ（46h），化疗过程顺利，末次化疗时间是2014年7月。之后患者门诊定期复查，现病史•2015年9月起发现左侧颈部淋巴结肿大，在嘉兴二院行左锁骨上淋巴结针吸：淋巴结转移性癌，倾向鳞癌（病理号：L201500285）。患者自行放弃进一步治疗。•2016年8月在家属劝说下前往嘉兴二院再次住院治疗，予全身化疗3周期（具体方案不详）后评估，考虑疾病进展，患者再次拒绝进一步化疗。•3月前患者感左下肢疼，考虑结肠癌转移压迫坐骨神经所致，目前予氨酚羟考酮缓释片330mgq6hpo止痛，自述止痛效果不佳，为进一步止痛治疗，门诊拟“结肠恶性肿瘤”收治入院。其他•既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，50余年前有血吸虫病治疗史；否认药物、食物过敏史，否认重大外伤史，否认其他手术史•家族史:父母已故，死因不详，有3位姐姐，2位姐姐有肠癌病史，现服药治疗。•婚育史:24岁结婚，育有1子，儿子及配偶均健康。•个人史:出生并长期居住予嘉善县，农民，小学文化，吸烟史：有吸烟史50余年，约5支/天，否认饮酒史。入院资料•2-25入院•T37.1℃，P74次/分，R20次/分，BP134/88mmhg•患者神志清楚，呼吸平稳，精神好，情绪焦虑，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，检：腹软，无压痛反跳痛及肌卫，诉感左侧大腿及腰部酸痛，评3分，予改用奥施康定片1片q12h口服，入院予完善相关检查，抗焦虑补液营养护肝中药抑瘤等对症治疗。•ADL75分，高危跌倒坠床5分，高危压疮评分19分病情发展•3-1予唑来膦酸针静滴•3-2有2次感全身不适，予异丙嗪针25mg，im后好转。检验检查情况•B超示：左颈部、左锁骨上淋巴结肿大•胸部CT示：左肺上叶纤维灶。两肺多发小结节灶，转移瘤待排，请结合临床。左侧胸腔积液。肝硬化；胆囊结石。腹膜后结构不清伴多发淋巴结肿大；两侧肾周筋膜增厚。腰1椎体骨质破坏，转移瘤考虑。体温变化日期体温3-214:0037.93-218:0037.83-314:0037.53-318:0038.03-410:0038.43-414:0038.53-418:0037.6患者爆发痛情况日期次数用药2-2553次盐酸吗啡5mg，2次硫酸吗啡10mg口服2-263均予硫酸吗啡10mg口服2-273均予硫酸吗啡10mg口服2-283均予硫酸吗啡10mg口服3-174次硫酸吗啡10mg口服，3次硫酸吗啡20mg口服3-243次硫酸吗啡20mg口服，1次硫酸吗啡30mg口服3-31硫酸吗啡30mg口服3-40盐酸羟考酮缓释片用药情况日期用药2-2510mg，q12h口服2-2620mg，q12h口服3-140mg，q12h口服3-260mg，q12h口服3-4情况•患者神志清楚，呼吸平稳，精神软，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，检：腹软，无压痛反跳痛及肌卫，诉感左侧大腿及腰部酸痛，评2分，体温仍偏高。•ADL75分，高危跌倒坠床5分，高危压疮评分19分护理诊断疼痛：予肿瘤压迫神经有关焦虑：与疼痛有关潜在并发症：阿片类药物中毒体温过高：与肿瘤坏死物质吸收有关知识缺乏：与文化程度低有关护理措施疼痛：予肿瘤压迫神经有关1：观察患者疼痛发作的时间、频率、部位、性质、程度，观察药物的疗效。2：按医嘱给予药物止痛。3：做好疼痛相关宣教，告知药物的作用、副作用。4：嘱家属陪伴，给予患者听收音机等转移患者注意力。5：医护人员查房巡视病房时多关心病人。3-4患者疼痛评分2分，爆发痛没有。护理措施焦虑：与疼痛发作有关1：观察患者情绪变化2：按医嘱给予抗焦虑药物（口服奥氮平）。3：做好止痛治疗。4：嘱家属陪伴。5：医护人员查房巡视病房时多关心病人。3-4患者基本情绪稳定，疼痛时有焦虑发作。护理措施潜在并发症：阿片类药物中毒1：观察患者神志、意识、呼吸、瞳孔变化，有异常及时通知医生处理2：3：3-4患者神志清楚，呼吸平稳，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏。护理措施体温过高：与肿瘤坏死物质吸收有关1：观察体温、血常规、CRP变化2：体温高时按医嘱给予物理降温3：出汗多时及时擦干，更换干净衣被，防止受凉。3-4患者体温仍偏高，血常规检查均正常护理措施知识缺乏：与文化程度低有关1：介绍疾病及癌痛规范化治疗相关知识2：告知阿片类药物的用法及作用3：4：5：3-4患者对疾病及疼痛知识有一定了解，能按时服药止痛药，爆发痛时能及时告知医生护士并配合服药止痛WHO癌症三阶梯止痛世界卫生组织三阶梯止痛原则•口服给药•按时给药•按阶梯给药•个体化给药•注意具体细节口服给药•简单，经济，方便•药物吸收规律，医生易于控制剂量•疗效确切，安全性高•患者依从性高，利于长期服药•WHO（世界卫生组织）和EAPC（欧洲姑息治疗学会）推荐口服给药是癌痛治疗的首选给药途径按时给药疼痛给药q12h给药持续预防疼痛疗法按时给药PRN给药方案按需给药疼痛三阶梯疗法个体化给药▫对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量，应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是恰当的剂量▫合适的剂量既使疼痛得到很好的控制，又能避免许多药物副作用▫从小剂量开始给药，逐步增加剂量直到疼痛明显得到有效缓解注意具体细节•对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应•目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量止痛效果的评价•疼痛的控制标准一：▫睡眠不受疼痛影响▫白天安静时无疼痛▫站立活动时无疼痛•疼痛的控制标准二：“3个3的标准”，即依据0-10分数字评分法，评估疼痛强度＜3分；24小时内突发性疼痛次数＜3次；24小时内需要药物解救的次数＜3次。阿片类药物的不良反应及处理阿片类药物不良反应预防和处理恶心、呕吐、头晕便秘过度镇静、谵妄呼吸抑制尿潴留运动和认知功能受损不良反应恶心呕吐•发生率：30%•特点：因服药初期兴奋呕吐中枢所致，一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受•预防及治疗：在处方阿片类药物的同时给于止吐药•护理：指导、宣教、观察便秘•发生率：90%及以上•特点：不随用药时间延长而耐受•预防及治疗：•维持足够液体及足够膳食纤维摄入•适当增加活动量•养成良好的排便习惯•同时预防性的给予通便药物治疗呼吸抑制癌痛患者规范化治疗的护理护理措施疼痛护理措施▫用药护理尽量口服，按时给药按阶梯给药（三阶梯疗法）用药个体化，注意实际疗效及不良反应缓解疼痛用药护理Thanks！