中重度慢阻肺住院患者抗生素治疗的选择 (1)

中重度慢阻肺住院患者抗生素治疗的选择福建省立医院呼吸内科洪如钧COPD严重影响人类健康COPD在非传染性公众疾病中排第二位，全球约有6亿患病人口COPD每年造成的死亡病例高达300万（WHO，1997）全球因COPD带来的社会负担将从1990年第12位上升到2020年的第5位，全球死亡原因的第3位我国流调显示，40岁以上人群慢阻肺患病率达8.2%慢阻肺急性加重是患者死亡的重要因素是指一种急性起病的过程，其特征是慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重，超出日常的变异，并需要改变药物治疗。AECOPD的定义GOLD2014AECOPD严重度评估基于病人以往病史、症状、体检、肺功能、血气和其他实验室检查肺功能测定：PEF100L/分或FEV11.0L提示严重加重血气：PaO250mmHg，PaCO270mmHg和PH7.30提示致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。GOLD（2014年）严重程度分级尚无一致意见，可参考以下标准Ⅰ级（轻度），可在家治疗Ⅱ级（中度），需住院治疗Ⅲ级（重度），ICU治疗，出现急性呼吸衰竭ATS/ERSPositionPaper.EurResirJ,2004,23:932严重程度分级AECOPD患者住院指征*需根据当地医疗资源而定症状明显加重，如突然发生静息时呼吸困难重度慢阻肺出现新的体征或原有体征加重（如紫绀、外周性水肿）加重时初始药物治疗无效出现严重的合并症诊断不明高龄患者院外治疗无效或医疗条件差AECOPD患者入住ICU的指征呼吸困难严重，且对初始急诊治疗效果不佳意识障碍（精神错乱、嗜睡、昏迷）尽管辅以氧疗和无创机械通气治疗，仍出现持续或进行性加重的低氧血症（PaO25.3kPa,40mmHg）和/或严重/进行性加重的高碳酸血症（PaCO28.0kPa,60mmHg）和/或严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25）。需要有创机械通气治疗血液动力学不稳定——需用升压药细菌感染在AECOPD中的作用1950和1960年代“BritishHypothesis”细菌感染是导致AECOPD的主要原因1970和1980年代细菌感染只不过是表面现象当今细菌感染是AECOPD的主要原因SethiS.ProcAmThoracSoc2004;1:109–114AECOPD的主要原因Sethietal.NEngl2008;359:2355-236580%感染20%非感染细菌病原体40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%环境因素患者因素抗生素治疗的标准-Anthonisen标准I类患者同时具有三个标准推荐使用抗生素II类患者具有两项标准有脓性痰,推荐使用抗生素无脓性痰,不推荐使用抗生素III类患者仅具有一项标准不推荐使用抗生素标准:1)气促加重2)咳嗽痰量增加3)脓性痰AECOPD常见病原菌Sethi.NEngl2008;359:2355-236514.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌其他流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常见的病原菌AECOPD常见病原菌26.0%5.5%3.4%3.4%1.5%0%5%10%15%20%25%30%H.influenzaeP.aeruginosaS.pneumoniaeM.catarrhalisM.tuberculosis329patientswith418episodesofAECOPDKoFW,etal.RespirMed.2005;99::454-60KoFW,etal.InternMedJ.2005,35:661-7MarcMiravitlles,ectal.AmericanJournal;2013:1052-1057PPMs：potentiallypathogenicmicroorganisms细菌感染导致AECOPD与肺功能的关系MiravitllesM,etal.Chest1999;116:40–4628920862871131111550102030405060流感嗜血杆菌肺炎链球菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌其他非PPMsFEV150%(n=64)FEV150%(n=27)***%组别定义病原体A组无需住院轻度COPD流感嗜血杆菌；肺炎链球菌；卡他莫拉菌；肺炎支原体；肺炎衣原体；病毒B组需要住院治疗II-IV中－极重度COPD中等/严重COPD,无铜绿假单胞菌的危险因素A组病原体+耐药病原菌（PRSP）;肠杆菌科(肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等）C组需要住院治疗II-IV中－极重度COPD中等/严重COPD，伴有铜绿假单胞菌的危险因素B组病原体+铜绿假单胞菌AECOPD需抗生素治疗的患者分层和各层可能的致病原重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染(铜绿假单胞菌)或对抗生素耐药(曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%）推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素铜绿假单胞菌感染危险因素近期住院史经常（4次/年）或近期（3月内）抗菌药物治疗史病情严重（FEV130%）应用口服糖皮质激素（近2周内服用泼尼松10mg/d）组别病原微生物抗菌药物A组流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等青霉素、β内酰胺类/β内酰胺抑制剂（阿莫西林克拉维酸）、大环内酯类（阿奇霉素，克拉霉素，罗红霉素）第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服B组无铜绿感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌大肠杆菌、肠杆菌属等β内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星，莫西沙星、加替沙星）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）等C组有铜绿感染危险因素以上细菌及铜绿假单胞菌第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等，也可联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）AECOPD抗生素方案病例患者72岁男性，以“反复咳嗽、咳痰11年，气促3年，加重1周”为主诉于2014年3月2日入院。此前门诊查肺功能提示FEV1%45%。2月前因急性加重住院。1周前咳嗽加重，咳黄脓痰，且有日常活动后气促。入院查体：HR110次/分，R25次/分，SpO290%（FiO229%）呼吸稍急促，双肺可闻及少许湿啰音。病例入院查血常规：WBC7.3×10^9/L，N70.9%；CRP59.9mg/L；PCT正常；NAP积分162分；ESR89mm/h；肌钙蛋白I、BNP、肝肾功能、血凝、DIC正常；痰涂片检出革兰阳性球菌、阴性杆菌；血气分析：pH7.383，PaCO247.7mmHg，PaO263.6mmHg（FiO229%）；病例入院后予甲强龙抗炎、舒普深抗感染，及雾化抗炎、平喘等治疗。气促症状有减轻，但咳嗽症状改善不明显，夜间咳嗽剧烈，痰量少。入院第5天，呼吸道病原体抗体检测示：肺炎支原体抗体IgM阳性。加用拜复乐400mgQD抗感染治疗。3天后患者咳嗽症状渐缓解。小结细菌感染是COPD患者发生急性加重的主要原因40-60%的患者可分离出细菌最常见为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌其次为铜绿假单胞菌、肠道阴性菌和金葡菌非典型病原体也是AECOPD不可忽视的因素AECOPD患者初始经验性抗感染方案的选择需要综合判断是否覆盖铜绿假单胞菌需对危险因素进行评估谢谢！