高血压病人术前准备与麻醉手术

1高血压病人术前准备与麻醉手术丁正年MD,PhDDepartmentofAnesthesiology,NJMU2病例介绍男，70岁，体重68kg，因右肾区疼痛、血尿诊断为肾盂结石入院。入院后检查心电图大致正常，心率为80bpm。三大常规正常,肝功能正常,肾功能肌酐、尿素均轻度增高。入院后病房测血压为1７0/110mmHg，服降压药(具体不详)，5天后血压降至120-130/80-85mmHg，等待5天拟手术切开取石。3病例介绍术前常规禁食、肠道准备（口服泻药及灌肠）术前用药为苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。入室后（NIBP）血压120-130/80mmHg水平，心率为120-125bpm（紧张？），SpO296%。麻醉诱导：异丙酚100mg、咪唑安定3mg、芬太尼0.2mg诱导，阿屈库铵40mg肌松后气管插管。4病例介绍麻醉维持：异丙酚66-150g/kg/min、阿屈库铵7g/kg/min，间断追回芬太尼0.3mg，血压波动时使用瑞芬太尼0.1g/kg/min。手术时间：３h手术完成术中状态：血压120-130/80mmHg水平，HR渐降至目前的105bpm水平。输液2000ml余。5病例介绍•术后送麻醉恢复室常规监测,呼吸支持全麻后等待5小时病人不醒推拉强剌激6全麻后苏醒延迟的原因•全麻药过多、肌松药过多•药物代谢减少（高龄、甲减、低体温，肝肾功能不全）•内环境紊乱（水电酸碱平衡失调）•全身情况差（贫血、低蛋白血症）•重要脏器功能障碍物….•手术因素。7本例病人的其它情况呼吸：拔管后自主呼吸，ＳpO295%，ＰetCO241mmHg。循环：BP125/80mmHg,HR105bpm；监护导联ECG大致正常。体温：36.6℃拮抗：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮8病例讨论血糖：8.7mmol/L内环境(?)血气分析：电解质正常，血色素正常，PaO2,PaCO2正常。BE-19mmol/L，补充碳酸氢钠至BE-3mmol/L后意识水平无变化。尿量：尿袋200ml。。。。。。。。。。9病例讨论血压过低，脑组织灌注不足？去氧肾上腺素+多巴胺血压升至140-170/85-100mmHg呋噻咪10mg1小时后产尿300ml术前血气？意识水平逐渐改善，呼之能睁眼勉强复从命令。10高血压的定义理想血压120/80正常血压130/85正常高值130～139/85～89高血压140/90mmHg11全球高血压流行病学•随年龄增长而增多•约26%的人患有高血压•发病率：60-69岁50%，70岁75%•20%老年患者得到了较好的控制•总死亡数：1/8死于未经控制的高血压12我国高血压流行病学15•高血压患病率18.8％，患者1.6亿•高血压知晓率30.2%。•治疗率24.7%。•控制率6.1%。13血压的测量•地点：我省某三甲医院•术前调查111例择期手术病人•13人血压记录有问题（4人无血压记录，9人有“标准”血压记录，但病人否认测过血压。•27人有高血压病人，其中有4人有多次血压测量记录。•其余病人有1次血压测量记录。责任与技术14高血压与靶器官损害EncephalopathyStrokeDecompensatedHeartFailureAcuteRenalFailureAcuteCoronarySyndromeAorticDissection15全麻诱导高血压病人气管插管前后血压波动更大16Prys-RobertsCetal.BJA1971;43:122-137未经治疗的高血压病人术中血压波动更大17IntraoperativeEventsAmongHypertensiveDaySurgeryPatients21------CheungFetal.BJA1999;83:262-70•Hypertension(76%)•Arrhythmia(9.2%)•Hypotension(6.1%)•Bradycardia(5.7%)•Tachycardia(3.1%)高血压病人术中发生问题的机会更多18合并心脏损害病人术中血压变化对术后心血管并发症的影响术中血压变化越大,术后并发症越多19麻醉诱导后低血压•2,406人•麻醉诱导后低血压－MAP下降40%和MAP70mmHg－或MAP60mmHg•术后住院时间更长，死亡率更高ReichDLetal.AnesthAnalg2005;101:622-8麻醉诱导后血压下降越明显,住院时间越长，死亡率越高20高血压病人手术前准备－－术前用药对病人的影响－－血压控制到什么水平？－－稳定多长时间？21利尿剂易合并低血容量，电解质紊乱，低钾，代谢性碱中毒等；速尿能增强非去极化肌松药的作用。22血管紧张素转换酶抑制剂易致术中低血压，抑制醛因酮分泌引起中等度的高血钾。23儿茶酚胺耗竭药术中间接升压药效果变差，降低吸入麻醉药的MAC（利血平，甲基多巴）。24２受体兴奋剂有镇静镇痛功能，降低吸入麻醉药的MAC。25强效１受体阻断剂翻转肾上腺素的升压作用。26受体阻断剂强化心肌抑制药物的作用，降低肝脏的药物清除。27钙通道阻断剂延长房室传导时间，增加心肌抑制药物的作用。28单胺氧化酶抑制剂1.高血压（Pargyline)2.抑郁症（Phenelzine,Trancylpromine,Isocarxazid)3.帕金森氏综征（Selegiline）•术前最好应停药两周。29单胺氧化酶抑制剂交感神经剌药物可致高血压，高热，出汗，蛛网膜下腔出血。合用哌替啶可致高代谢，高热，抽搐，严重的呼吸抑制，严重高血压，低血压，昏迷，甚至死亡。30高血压病人麻醉前准备－－术前用药对病人的影响－－血压控制到什么水平？－－稳定多长时间？31CerebralAutoregulation2532CerebralAutoregulationinhypertensivepatients高血压病人自动调节范围右移33Cerebralbloodflowinthispatient50100150200250BrainBloodFlow%maximal500100MBPmmHgLowmarginofcerebralautoregulationMAP“正常”，但低于自动调节下限，脑组织灌注明显下降，术后苏醒延迟(梗塞)34RenalbloodflowandFGR肾血流(血压一定范围内)自动调节,肾小球滤过率与肾血流量的的变化一致50-150mmHg35RenalbloodflowandbloodpressureRenalbloodflowinthispatient血压“正常”，但低于自动调节下限，肾血流量不足，少尿MAP虽低，但在正常自动调范围内，正常排尿高血压病人肾血流自动调节范围右移36冠脉血流调节30•冠状动脉灌注压在60mmHg～150mmHg范围内，冠状动脉可根据需要自动调节血流。•动物实验提示：在正常心率的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快1倍时，则自动调节的压力低限升至61mmHg。高血压病人术中血压过低时会引起心肌缺血、心律失常、甚至心肌梗塞37全身组织器官•血压下降“正常”，组织灌注压不足；•脱水，容量不足，组织灌注不足；•组织缺血、缺氧，无氧代谢；•代谢性酸中毒；38本例病人•血压↓脑血流↓组织灌注不足苏醒延迟。•血压↓肾血流↓GFR↓尿量↓。•血压↓组织灌注↓无氧代谢酸中毒。•血压↓冠脉灌注↓，心梗、心率失常。•其它可能：肝功能？•脱水加重了血压“正常”后的组织损害。39高血压病人的麻醉（例2）•女，16岁，因头痛检查270/120mmHg入院，诊断：右侧肾动脉狭窄，左肾动脉缺失（腰升动脉分枝入肾），拟右肾动脉狭窄切除重植。术前血压200/90mmHg左右，已使用三联降压药物约三周，经治医师认为难以降压。40高血压病人的麻醉（例2）硝普钠降压试验---观察病人降压后的自觉状态；病人麻醉前清醒状态，测压（包括有创、无创）结果：NIBP140/80mmHg或iBP165/90mmHg时患者诉说严重头晕.重复降压后再次发生类似表现。41高血压病人的麻醉（例2）35•术中血压维持在此水平或以上；•术后3h病人清醒。•术中无尿，术后6h开始产尿，术后三天开始多尿，约1周后肾功能转正常。42高血压病人的麻醉（例3）•女，99岁，右侧股骨颈骨折，拟股骨头置换。•精神尚好，ECG房颤，S-T段下移，血压：185-207/80-100mmHg，肝肾功能正常。•高血压部分由疼痛引起？延期手术？43高血压病人的麻醉（例3）•追问病史：病人原有高血压（具体不清），服用降血压药，约一周前不明原因多次走路跌倒，当地乡村医生测量后说血压偏低，停用降压药。5天前再次发生跌倒，发生右侧股骨颈骨折，卧床。44高血压病人的麻醉（例3）•麻醉：TIVA•术中血压标准：基础值下浮20%，目标sBP160-190mmHg实际sBP150-190mmHg（短时间降至150mmHg）.术中产尿约50ml.术后10min内清醒，各项指标接近术前状态。45高血压病人的麻醉（例4）•某７５岁高血压病人，低位硬膜外麻醉行下肢手术，基础血压为160/92mmHg左右，在血压降至110/70mmHg时，病人表现为神志淡漠，反应差。当血压升至130-140/80-90mmHg时，病人立即恢复至原先的精神状态。46高血压病人术后（例５）•我院某科一高龄高血压病人术后测偏低，收缩压约90余mmHg左右，疑为监测仪偏差，未作处理，其后发生脑梗塞偏瘫。47高血压病人相关麻醉前准备－－血压控制到什么水平？－－稳定多长时间？48术前血压的控制40•Autoregulationofcerebralcirculation:adaptationtohypertensionandre-adaptationinresponsetoanti-hypertensivetreatment－－－ＰrzeglLek.2006;63(8):688-90•慢性高血压病人，脑血流自动调节右移，未经治疗的高血压病人，血压“正常”也会发生脑供血不足。•抗高血压治疗一段时间后，脑血流自动调节会重新向原来的位置移动，甚至恢复至原先的水平。49术前血压的控制•抗高血压治疗一段时间后，器官血流自动调节会重新向原来的位置移动，甚至恢复至原先的水平。高血压的发病年龄、病人现在年龄、高血压病程、病人性别、是否接受药物治疗、何种药物治疗、治疗时间、血脂高低、遗传因素...器官血流自动调节向原来的位置移动（到哪里？）。50术前血压的控制•989人等待区给予咪唑安定后dBP110-130mmHg•随机–589Nifedipine10mg–400延期至血压控制３天后•发生心血管并发症的机会相似－－－WekslerNetal.JClinAnesth2003;15;179-83血压控制与否关系不大？其它?51•CerebralHemodynamicsAfterShort-andLong-TermReductioninBloodPressureinMildandModerateHypertension－－－－Hypertension.2007;49:1149•在轻、中度高血压的病人，使用降压药控制血压１－２周后与血压控制３－４个月后相比，其脑血管的调能力相似。术前血压的控制52术前抗高血压药的处理ACEI---Anaesthesist.2007Jun;56(6):557-61•100例高血压病人，使用ACEIs治疗，前瞻性，随机双盲•组Ａ：用药至术前一天（当日停药）•组Ｂ：当日晨继续使用•MAP低于60mmHg时使用升压药。•结果：Ｂ组病人使用升压药的几率和剂量均大于Ａ组。诱导后血压和心率明显低于Ａ组。但诱导和结束时病人的最高血压和心率两组间相似。使用ACEI病人诱导后，易于低血压，但术中血压的稳定性并不变好53术前抗高血压药的处理45血管紧张素系统抑制剂与围术期低血压54术前抗高血压药的处理•术前一般抗高血压药，