32经皮椎体成形术

经皮椎体后凸成形术浙江省中医院骨伤科章建华教授历史回顾来源：脊柱肿瘤切除术后的椎体成形术。1984年Gallibert等首先应用于椎体血管瘤。1989年Kaemmerler等用于脊柱转移性肿瘤。1990年Dermond用于脊柱恶性肿瘤及骨质疏松症。1997年由哥伦比亚大学引入美国，主要用于骨质疏松性椎体压缩性骨折。2001年Garfin、Lieberman等提出PKP。2001年滕皋军首届全国PKP研讨会。骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗现状营养补充：钙、蛋白质和维生素摄入。运动。药物：性激素、降钙素、甲状旁腺激素、维生素D、二膦酸盐、氟化物、异丙氧黄酮（ADFR疗法）手术治疗：椎弓钉松动。脊柱转移性肿瘤的治疗原则1、对症支持治疗2、积极治疗原发瘤3、综合治疗转移瘤4、手术治疗综合治疗转移瘤1、全身化疗:乳腺癌、小细胞肺癌、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤的脊柱转移有效。2、内分泌治疗:乳腺癌转移者可切除卵巢，前列腺癌转移者可切除睾丸。3、放射性核素治疗:主要用于治疗脊柱多发性转移瘤的剧烈疼痛，经放、化疗或激素治疗无效，而白细胞3.5×109/L，血小板计数80×109/L者。4、局部放疗:对缓解疼痛、减少病理性骨折的发生及减轻肿瘤对脊髓的压迫等有明显的疗效。5、术前选择性动脉栓塞治疗：可减少术中出。手术治疗脊柱转移瘤的目的1、稳定脊柱，缓解疼痛；2、切除转移瘤；3、对原发瘤不明者能明确病理诊断，指导进一步检查和治疗；4、解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫，改善瘫痪，改善生活质量。手术入路的选择1、肿瘤主要侵犯椎体者，采用前路椎体肿瘤切除；2、肿瘤主要侵犯椎弓者，采用后路椎弓肿瘤切除；3、肿瘤侵犯椎体与椎弓者，可根据病情和部位，分前后两次手术，也可一次前后路联合手术，行全脊椎肿瘤切除术。存在问题创伤大。全身反应。椎体成形术的目的止痛。加强椎体强度，防止椎体塌陷。提高患者生活质量。椎体成形术的机制机械作用，截断血供。骨水泥的聚合热杀死肿瘤细胞和破坏椎体感觉神经传导痛觉。骨水泥的注入加强椎体强度，防止椎体塌陷。骨水泥聚合时释放的单体的毒性作用（止痛）。kyphoplasty适应证1、骨质疏松性椎体压缩性骨折引起的难治的疼痛。2、疼痛性椎体良、恶性肿瘤有骨折危险的患者。3、椎体骨折存在不稳定、或多节段骨折可能引起心肺功能及消化道功能异常者。4、椎体骨折不愈合、囊性变或骨坏死者。绝对禁忌证椎体骨折稳定且无症状或其他疗法有效者。病变椎体骨髓炎。对于椎体成形术材料过敏者（碘、骨水泥）。患者有凝血功能障碍者。椎体后壁存在骨折线。相对禁忌证与椎体压缩无关的根性症状。脊柱骨折、肿瘤造成的椎管容积变小。压缩严重的椎体骨折。稳定性椎体骨折无疼痛超过2年。需要同时治疗3个以上节段者。手术方法一、术前准备1、明确诊断：常规检查X线平片、CT、MR确定病变位置，骨质疏松患者测定骨密度，肿瘤患者肿瘤全套、血沉、ECT。2、排除禁忌症：病史、体格检查、辅助检查。3、器械和材料的准备。VCFs术前CTVCFs术前X线片VCFs术前X线片肿瘤术前MRPKP工具手术入路经椎弓根入路经肋骨小头旁入路经椎体前方入路术中操作1、麻醉：多选择局麻，必要时可选择全麻。2、“C”机透视定位：前后位椎体位于C-arm机的等量点上，C-arm机与病变椎体终板保持一致，终板投影呈一线影，两侧椎弓根的形状对称，并与棘突间距相同。3、工作套管尖端位置应当在椎体的前中1/3交界处。术中操作4、术中检测：反复“C”机透视检测导针的方向、位置及骨水泥的注入情况。5、球囊扩张：透视下从50psi开逐渐增加，每次增加0.5ml，并注意压力变化，一般到达180－200psi。6、骨水泥的注入：根据球囊扩张的情况决定注入骨水泥的量，可大于球囊扩张体积1ml，骨水泥一般在拔丝期注入。PKP术中术中操作术中操作术中操作术中操作术中操作术中操作术中操作术中操作术中操作术中操作术后处理术后1h内必须卧床，1h后可适当起坐，24h后可站立、行走。术后2h内必须进行生命体征和神经系统检查。术后48h内可服用一定量的止痛药。术后疼痛的处理：止痛药或非甾体类抗炎药的使用，必要时CT检查。转移性脊柱肿瘤的PKP治疗活检、PKP治疗一期完成。一般采用双侧椎弓根途径以获得最大的骨水泥填充。较高的骨水泥渗漏发生，X线密切监测。用几根穿刺针插入病变椎体，通过每根注入少量骨水泥以预防骨水泥渗漏。术后结合放疗、化疗。主要目的在于止痛和提高生活质量。转移性脊柱肿瘤的禁忌证成骨性脊柱肿瘤。转移性肿瘤伴根性神经症状或脊髓压迫者。椎体完全塌陷者（椎体高度小于25%）。椎体完全破坏者。凝血功能障碍者。复杂病例的PKP治疗恶性肿瘤已引起严重的骨皮质破坏。严重的骨质疏松性椎体压缩性骨折。方法联合应用CT和X线透视进行监测。同轴套管的更换：精确定位和预防骨水泥渗漏。严重压缩的骨质疏松性椎体压缩性骨折的椎体中间部分往往较两侧较严重，可利用此特点进行穿刺、注入骨水泥。并发症1、骨水泥渗漏：椎管、神经根管、椎旁其他部位，产生根性神经症状，脊髓压迫等症状。2、脊椎感染：全身情况差、免疫抑制等情况风险较高，可预防性应用抗生素或将抗生素加入骨水泥。3、肋骨骨折：胸椎骨质疏松性骨折，胸廓受挤压引起，较少发生。4、肺栓塞、一过性发热或疼痛加重。并发症发生的相关因素原发病症：恶性肿瘤发生率较高。手术入路：经椎弓根入路骨水泥渗漏较少。患者的全身情况。骨水泥的注入：骨水泥注入时的性状、压力。骨水泥渗漏的预防1、术前仔细分析影像学资料。2、采用经椎弓根入路。3、术中X线透视严密监测。4、导针由锤子敲入较用手转入与骨接触紧密。经皮椎体成形术的现状由PVP后凸成形术（球囊扩张和SKY系统）。磷酸钙骨水泥、羟基磷灰石骨水泥的提出。自动化导向。临床应用的突破：严重压缩的椎体骨折的应用。典型病例介绍L3椎体骨髓瘤L3椎体骨髓瘤L3椎体骨髓瘤L3椎体骨髓瘤T10、T12椎体缺血性坏死T10、T12椎体缺血性坏死T10、T12椎体缺血性坏死L1椎体压缩性骨折L1椎体压缩性骨折L1椎体压缩性骨折L1椎体压缩性骨折L1椎体压缩性骨折L1椎体压缩性骨折L1椎体压缩性骨折L1椎体压缩性骨折L1椎体压缩性骨折L1椎体压缩性骨折L1椎体压缩性骨折L1椎体压缩性骨折L3椎体压缩性骨折L3椎体压缩性骨折T9转移性肿瘤T9转移性肿瘤T9转移性肿瘤T9转移性肿瘤病理报告：骨转移性低分化腺癌（符合前列腺癌骨转移）L1椎体血管瘤L1椎体血管瘤L1椎体血管瘤L1椎体血管瘤L1椎体血管瘤L1椎体血管瘤L1椎体血管瘤