高血压病例分析.PPT

高血压病例思考洪昌建32546个高血压病例引发的思考。。。。。。。2患者，男性，58岁。既往有高血压病史7年，最高血压155/95mmHg，曾先后服过洛汀新、降压0号等药物治疗，血压一直控制不佳。2个月前，每天加用氨氯地平5mg治疗，血压有波动，同时伴有颜面潮红和双下肢水肿而停用，故来诊。既往吸烟史10年。血压：150/95mmHg，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心率76次/分，肝、脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿生化：血脂：LDL-C：3.26mmol/L，TG：1.62mmol/L。血糖：5.0mmol/L。余血生化指标正常。尿常规正常。辅助检查级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90该患者血压分级？该患者血压150/95mmHg，考虑为1级高血压血压水平的定义和分级该患者危险分层？该患者为高血压1级且有2个危险因素，危险分层考虑为中危分层低危中危高危分层项目(1)高血压1级且无其他危险因素(1)高血压2级或(2)高血压1级伴危险因素1-2个(1)高血压3级或(2)高血压1级或2级伴危险因素≥3个或(3)靶器官损害或(4)临床疾患•年龄≥55岁•吸烟•血脂异常•早发心血管家族史•肥胖•缺乏体力活动•左室肥厚•颈动脉增厚、斑块•肾功能受损•脑血管病•心脏病肾脏病•周围血管病•视网膜病变•糖尿病高血压病1级(中危)普通高血压患者：140/90mmHg如能耐受，水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下看看指南怎么说？低盐低脂饮食戒烟限酒监测血压药物控制血压治疗硝苯地平控释片30mgqd比索洛尔5mgqd3254患者66岁，男性，因头晕2月来就诊。患者于2月前出现头晕,清晨明显,伴头胀,无头痛,无恶心呕吐,无视物旋转,无肢体及言语不利。在某医院就诊测血压为170/75mmHg。给予氢氯噻嗪12.5mg，qd。血压在160/70mmHg左右。既往否认高血压、冠心病及脑血管病史。有高盐饮食习惯,吸烟史10年,饮酒史10年。查体:血压;160/80mmhg,心肺(-)。实验室检查:尿蛋白(+);心电图:T波改变;LDL-C3.20mol/L;头颅CT(-)辅助检查:高血压病2级(高危、肾损害)单纯收缩期高血压如对65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标＜150mmHg；看看指南怎么说？单纯收缩期高血压首选利尿剂或钙拮抗剂•进入21世纪以来，降压达标一直是抗高血压治疗的不变主题。既往循证研究显示，强化降压治疗策略能够带来更多心脑血管获益。从INSIGHT、UKPDS、ADVANCE到ACCORD，这10年循证证据的不断积累则使降压策略出现了从强化治疗到优化治疗的跃进。长效钙拮抗剂（CCB）在降压治疗中担任着不可或缺的角色，在降压疗效、安全性和改善长期预后等方面都独具优势，成为现代降压策略中基本的降压药物之一，在糖尿病高血压患者的治疗中发挥着越来越重要的作用。我国是全球卒中第一大国Stroke.2006;37:63-68WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.每年有165万人死于脑卒中每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数中国印度俄罗斯0501001502001657751我国每年增加脑卒中患者200万人CCB—中国医生处方最多的一类降压药物INSIGHT试验拜新同(硝苯地平控释片)最有效降低收缩压JHypertens2002;20:1461–4.基线治疗后200190180170160150140130120110100908070基线治疗后舒张压收缩压HOPEPROGRESSCAPPPINSIGHTNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE单纯收缩期高血压硝苯地平控释片（拜新同）显著减少心、脑血管疾病发生和死亡Elliott&Meredith,ESC2009****P0.01n=2343致残性卒中16%心血管死亡和操作16%**新发心衰40%顽固性心绞痛23%单纯收缩期高血压患者治疗硝苯地平控释片（拜新同）30mg，qd贝那普利10mg，qd3254患者女性，57岁，因头晕2月来就诊。患者于2月出现头晕,伴头胀,伴心慌,乏力。既往有糖尿病病史5年，平时口服二甲双胍等药物，血糖控制尚可。查体:血压:170/105mmHg,心肺(-)。尿常规:葡萄糖(+)。生化全项:TG2.68mmol/LLDL-C4.01mmol/L；葡萄糖8.0mmol/L辅助检查高血压2级（高危组）糖尿病2型看看指南怎么说？糖尿病患者需要严格控制血压糖尿病患者常需要联合治疗。BP130/80mmHg糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要平稳控制血糖。BakrisGL,etal.AmJKidneyDis2000;36:646–61糖尿病患者常需要联用多种降压药物血压才能达标1种2种3种4种INSIGHTALLHATIDNTRENAALUKPDSABCDHOTAASK大型研究的结果除了血压达标以外，糖尿病患者选择降压药物，应当特别关注：2.不加重胰岛素抵抗BellDS.AmJMedSci.1991;301:195–200.BellDS.AmJCardiol.2004;93:49B-52B.FeldmanRetal.CanJPublicHeath.1998;89:I-16–I-18.DhanukaPKetal.In:FrishmanWHetal,eds.CardiovascularPharmacotherapeutics.NewYork,NY:McGraw-Hill;2003:27–33.1.药物对血脂/血糖没有不良影响拜新同对血脂/血糖没有不良影响300250200150100500血清水平mg/dl）总胆固醇（n=536）甘油三酯（n=507）低密度脂蛋白（n=442）葡萄糖（n=495）KrakoffLR,BravoEL,TuckML,etal.AmJHypertens.1990;3:318S–325S.治疗前治疗后治疗前后比较：P值均0.05血脂血糖治疗缬沙坦80mg+硝苯地平控释片(拜新同)30mg每日一次ARB+CCB联用32544患者男性，53岁。因“活动后胸痛6月”就诊。患者半年来活动或情绪激动时出现心前区压迫感，持续约5分钟，经休息或含化硝酸甘油后缓解。在某医院查运动平板试验阳性。两年前体检发现“高血压、高血脂”。吸烟20多年。血压：155/90mmHg,心肺（-），双下肢不肿。辅助检查心电图：窦性心律，HR:61/min;I，aVL导联T波低平。心脏彩超示：左室舒张功能减退，下壁间隔节段性运动减弱。生化检查：ALT72.1U/L;AST41.7U/L;TC4.7mmol/L;TG4.81mmol/l;HDL-C0.73mmol/L;LDL-C2.43mmol/L;FBG5.34mmol/L;UA753umol/L。冠状动脉粥样硬化性心脏病劳累性心绞痛（稳定型）高血压病1级（高危组）看看指南怎么说？稳定性心绞痛首选长效CCB、β受体阻滞剂及长效ACEI与基线相比，*P=0.001，**P=0.0001拜新同能够减少心绞痛和心肌缺血JAmCollCardiol.1992;19:1380-9.-60％02468拜新同基线停药平均心绞痛次数/周平均硝酸甘油片消耗量/周-75％02468拜新同基线停药80100平均心肌缺血持续时间（分钟）-30％02040606060拜新同基线停药拜新同——每周心绞痛发作次数减少60%拜新同——每周硝酸甘油片消耗量减少75%拜新同——平均心肌缺血持续时间缩短30%冠心病患者JHypertens.2005;23:641-8.*P0.05拜新同显著减少其他心、脑血管疾病发生顽固性心绞痛23％*卒中/短暂性脑缺血发作28％*新发心衰38％ACTION试验冠心病合并高血压患者CCB中，只有拜新同能够减少冠心病患者新发心衰和卒中拜新同30mgqd倍他乐克25mgbid拜阿司匹林100mgqd阿托伐他汀10mgqd消心痛10mgtid治疗：32545患者男性，60岁，因口角歪斜，右侧上肢无力1个月，头晕1周来就诊。患者在1个月前无明显原因出现口角歪斜、右侧上肢无力。去医院就诊，头CT显示腔隙性脑梗塞，治疗后好转。1周前觉头晕来就诊。既往有高血压10年，饮酒史20年。查体:血压：155/95mmHg，右侧鼻唇沟变浅，右上肢肌力IV。右侧babinski征（+）辅助检查头部CT：左侧放射冠和半卵圆中心见多个小的低密度灶。高血压病1级（高危组）脑梗死看看指南怎么说？CCB有利于减少脑卒中再发脑血管病常用钙拮抗剂、利尿剂、ACEI/ARB;钙拮抗剂有利于减少卒中再发事件看看指南怎么说？血压不稳与脑卒中的发生密切相关24小时平稳降压----脑卒中患者降压治疗的关键为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内。积极推荐使用一天给药一次而药效持续24小时的长效药物。硝苯地平缓释剂(20mg)硝苯地平控释片(60mg)硝苯地平胶囊(20mg)2001501005004812162024时间(h)血浆浓度(ng/ml)Meredith&ElliottJournalofHypertension2004:1641-824小时药物浓度：硝苯地平控释片(拜新同)最平稳1.ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).2.ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).3.ChineseJournalofMeddicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).4.DrugsAging.2002;19(7):541-51.拜新同1缬沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压平滑指数是评价降压是否平稳的重要指标拜新同具有最高的平滑指数，优于其它常用药物拜新同降压平稳性好平滑指数的对比治疗拜新同30mgQd32546个高血压病例引发的思考。。。。。。。女，65岁，高血压病史10年，血压最高达158/95mmHg。糖尿病史5年，规律口服降糖药，血糖控制满意。当前病情稳定。使用卡托普利、阿司匹林、他汀等药物治疗后，血压150/95mmHg，尿蛋白无明显降低。辅助检查血生化TG2.90mmol/L，LDL-C3.05mmol/L，HDL-C0.95mmol/L，FBG5.8mmol/L，尿检微量白蛋白150ug/min，高血压病1级(高危组)糖尿病肾病看看指南怎么说？慢性肾脏疾病血压应严格控制在130/80mmHg以下，尿白蛋白1gld时血压应控制在125/75mmHg以下，首选ACEI、ARB，有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂。但要注意监测肾功能，如用ACEI/ARB后，血肌酐较基础升高30%，则可谨慎使用或减量，如升高30%，可考虑停药。血压不达标者应积极联合长效钙拮抗剂。贝那普利10mg+硝苯地平控释片(拜新同)30mg治疗ACEI+CCB总结1降压治疗的两大目的是：降低血压和减少心脑血管疾病和死亡发生钙通道阻滞剂(CCB)是我国医生最多处方的降压药物钙拮抗剂(CCB)的优势降压效果明显，东方人尤其显著对代谢无明显不良反应对心绞痛与肾脏有良好影