第4章2 小儿液体疗法

小儿液体平衡的特点和液体疗法第四章第三节主要内容一、小儿液体平衡的特点二、婴幼儿水与电解质失衡三、液体疗法一．小儿体液平衡的特点1．体液的总量与分布年龄越小，体液总量相对越多间质液的比例较高（变化大），血浆和细胞内液的比例与成人相似。不同年龄儿童的体液分布(占体重的%)年龄总量细胞外液细胞内液血浆间质液足月新生儿1岁2-14岁成人78706555-60655537252010-1535404040-45小儿体液平衡的特点2．体液的电解质组成小儿体液电解质的组成与成人相似。细胞外：阳离子以Na+为主,占90%以上.(K+、Ca2+、Mg2+),阴离子以CI-、HCO3-、蛋白质为主。细胞内：阳离子以K+为主,占78%.(Ca2+、Mg2+、Na+).阴离子以蛋白质、CI-、HCO3-、HPO42-为主。新生儿：生后数日内血K+、CI-、HPO42-、乳酸偏高，血Na+、Ca2+、HCO3-偏低。小儿体液平衡的特点3．儿童水代谢特点（1）年龄愈小，每日需水量愈多。细胞组织增长时积蓄水分代谢旺盛，耗水量多不显性失水多（2倍成人），按热卡计算平均42ml/100kcal（肺14ml，皮肤28ml）。小儿活动量大。小儿每日水的需要量年龄需水量(ml/kg)1岁1~3岁4~9岁10~14岁120~160100~14070~11050~90(2)水的排出肾(尿)途径皮肤和肺(不显性失水)消化道(粪)排水910小儿体液平衡的特点（3）年龄愈小，水的交换率快。除生后数天的新生儿水的出入量（体内、外水的交换量）较小外，婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2(成人仅为1/7)故婴儿对缺水的耐受力比成人差。病理情况下，如果水的入量不足且不断损失，则婴儿更易发生脱水。小儿体液平衡的特点（4）水的调节功能不成熟(肾)。年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟。(ADH分泌的阈值:280)在排泄相同分量的溶质时，其所需水量较成人为多（成人0.7ml水/mmol溶质，幼婴1-2ml水/mmol溶质）。在摄入量不足或水的丢失增多时，则较容易超过肾脏浓缩功能的限度而导致代谢产物潴留和高渗性脱水。年龄愈小，肾脏排钠、排酸、产氨能力愈差，愈容易发生高钠血症和酸中毒。肾小球滤过率低，易水肿和低钠血症。思考小儿尿量为什么比成人多?小儿进水量不足的后果是什么?小婴儿输液时要严格控制量和速度,为什么?二.水、电解质与酸碱平衡失调•水紊乱：脱水、水中毒脱水的程度脱水的性质•电解质紊乱：低钾血症、高钾血症•酸碱平衡紊乱：代谢性、呼吸性1.脱水及脱水的分度脱水：指体液总量尤其是细胞外液量的减少，由于摄入不足和（或）损失过多所致。脱水时除失水外还有钠、钾和其他电解质的损失。脱水程度：即发病后累计损失的液体量。以丢失液体占体重的百分比表示。临床表现是脱水程度的判断依据。脱水的临床表现轻重取决于细胞外容量的丢失量。根据患儿精神、皮肤弹性、眼窝、前囟、哭时泪水、口唇粘膜、尿量减少程度综合判断。轻、中、重度脱水的临床表现失水程度临床表现轻度失水中度失水重度失水水分丧失量相当于体重5%5-10％10%皮肤稍干,弹性无改变皮肤干燥,弹性较差皮肤苍白,干燥,弹性极差,花纹口唇粘膜略干口唇干燥口唇粘膜非常干燥眼眶前囟稍凹陷明显凹陷深度凹陷,露睛眼泪、尿量减少尿少,泪少甚至无尿,无泪循环尚可,肢温脉细,肢凉循环障碍,甚至休克全身情况精神尚好消瘦,软弱无力重病容,神萎靡2．脱水性质：指体液渗透压的改变。反映水和电解质的相对丢失量。根据血清钠和血浆渗透压水平进行评价。〈1〉等渗性脱水：最常见，约占70%。水和电解质（主要是钠）成比例的丢失，血浆渗透压在正常范围，血钠约为（130-150）mmol/L,表现为循环血量及细胞外液的减少，而细胞内液量无明显变化。脱水症状的轻重与体液损失量的多少基本一致。常由于呕吐、腹泻、胃肠引流、进食不足或急性感染伴高热等所致。〈2〉低渗性脱水：其次。失钠的比例大于失水，血钠130mmol/L。血液呈低渗状态，细胞外液水份流向细胞内，造成血容量进一步减少，在失水量相等的情况下，其脱水征比等渗性脱水更明显；因循环血量明显减少，易发生休克。低钠严重者易发生脑细胞水肿，出现头疼、嗜睡，甚至昏迷等症状。常由于严重或长期腹泻、烧伤、补充非电解质溶液过多、大量利尿后以及营养不良并发腹泻脱水等引起。〈3〉高渗性脱水：罕见。失水比例大于失钠，血浆渗透压较正常高，血钠150mmol/L,细胞外液呈高渗状态，细胞内液向细胞外转移，使细胞内液减少，而细胞外液从细胞内液得到部分补偿，故在失水相等的情况下其脱水症状不如等渗和低渗性明显，循环障碍的症状也较轻，由于细胞内脱水明显，可表现为皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、肌张力增高，甚至昏睡、惊厥等症状。常由于钠盐摄入量过多，钠的排泄过少或水分损失过多引起。多见于病程较短的呕吐；腹泻伴有高热；病毒性肠炎时，大便中含钠较低，如吃奶较多而饮水少；口服或静脉滴注过多等渗或高渗溶液。失水性质的分类等渗低渗高渗血钠130－150mmol/L130mmol/L150mmol/L受影响部位细胞内外均等细胞外细胞内主要症状与失水程度一致循环障碍为主神经症状为主补液成分1/2张2/3张1/5－1/3张(皮肤干燥,烦渴,高热不安,肌张力增高,甚至惊厥.重者脑血管破裂出血)失水性质的分类(二)钾代谢异常29低钾血症血清钾低于3.5mmol/L。病因钾的摄入量不足由消化道丢失过多肾脏排出过多钾在体内分布异常各种原因的碱中毒30低钾血症临床表现神经肌肉兴奋性减低：肌无力、腱反射减弱或消失、腹胀、肠鸣音减弱或消失，心电图：表现为S—T段降低、T波平坦或倒置，偶可出现U波。肾损害：肾脏浓缩功能下降，出现多尿，导致低钾碱中毒。31低钾血症治疗口服补钾静脉补钾速度0.3mmol/kg/h，静脉输注时间不少于8小时。浓度40mmol/L(0.3%)见尿补钾，禁忌静脉推注！(二)钾代谢异常32高钾血症血清钾5.5mmol/L病因排钾减少钾分布异常输入含钾溶液速度过快或浓度过高(二)钾代谢异常33高钾血症临床表现心电图异常与心律紊乱神经、肌肉症状：精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，肌无力。(二)钾代谢异常34高钾血症治疗防止致死性的心律失常去除体内过多的钾35（三）酸碱平衡紊乱36代谢性酸中毒病因细胞外液酸的产生过多细胞外液碳酸氢盐的丢失（三）酸碱平衡紊乱37代谢性酸中毒治疗积极治疗原发疾病采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物（三）酸碱平衡紊乱38阴离子间隙阴离子间隙=Na+-(CL-+HCO3-)正常为12mmol/L(范围：8~16mmol/L)（三）酸碱平衡紊乱39（三）酸碱平衡紊乱40代谢性碱中毒病因过度的氢离子丢失摄入或输入过多的碳酸氢盐血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增加，原发性醛固酮增多症、Cushing’s综合症等呼吸性酸中毒细胞外液减少及近端肾小管HCO3-的重吸收增加（三）酸碱平衡紊乱41代谢性碱中毒治疗去除病因停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调静脉滴注生理盐水重症者给以氯化铵静脉滴注同时纠正低钠、低钾和低氯血症（三）酸碱平衡紊乱42呼吸性酸中毒病因呼吸系统紊乱，引起肺泡PCO2增加治疗针对原发病，必要时应用人工辅助通气（三）酸碱平衡紊乱43呼吸性碱中毒病因肺泡通气过度,血二氧化碳分压降低治疗针对原发病（三）酸碱平衡紊乱44混合性酸碱平衡紊乱治疗积极治疗原发病高AG性代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染和改善循环为主碱性药物应在保证通气的前提下使用pH值明显低下时应立即用碱性药物（三）酸碱平衡紊乱临床酸碱平衡状态的评估45（三）酸碱平衡紊乱463.代谢性酸中毒因代谢紊乱使血浆中HCO3-的量增加或减少而引起的酸碱平衡紊乱称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒如果HCO3-/H2CO3的比值不能维持在20/1,血pH值低于或高于正常范围时称为失代偿性酸碱紊乱.代谢性酸中毒的原因:细胞外液酸的产生过多;或碳酸氢盐的丢失代谢性酸中毒分度根据HCO3-下降程度分为:HCO3-浓度轻度13-18mmol/L中度9-13mmol/L重度9mmol/L碱剩余（baseexcess,BE）是指在38℃,血红蛋白完全氧合,PCO2为5.32kPa的条件下，将1升全血或血浆滴定到pH7.4所需要的酸或碱的毫克分子量，正常值为0±3mmol/L。代谢性酸中毒时，缓冲碱减少，需用碱将血液滴定到pH7.4，BE用负值表示。代谢性碱中毒时，缓冲碱增多，需用酸将血液滴定到pH7.4，BE用正值表示。酸中毒较重者(血PH7.30,失代偿)需用碱性溶液，用量公式：（-BE）×0.3×体重（kg）=补碱数（mmol）（-BE）×0.5×体重（kg）=补碱数（5%碳酸氢钠量ml）（1ml5%碳酸氢钠=0.6mmol）一般先给总需要量的1/3-1/2。酸中毒的临床表现轻度酸中毒时症状不明显，仅有呼吸稍快，若不做CO2结合力测定，难以做出诊断。较重的酸中毒则出现呼吸深快、精神萎靡、烦躁不安、昏睡、恶心、呕吐、口唇呈樱桃红色，有时呼出气体有酮味。新生儿与小婴儿的呼吸代偿功能较差，酸中毒时呼吸改变可能不典型，往往只有精神萎靡、拒食和面色苍白等。婴幼儿腹泻其脱水程度与酸中毒程度成正比，输液得当可随脱水的纠正而纠酸，故不必另行纠酸，但输液仍纠正不了者及重者，可酌情适当纠酸！液体疗法张力：溶液在体内维持渗透压的能力。一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力。若渗透压与血浆渗透压相等，即称作该溶液为等张液（1张液）。等张液以任何比例混合仍然是等张液。等张液：溶液的渗透压接近血浆如0.9%NaCl、1.4%NaHCO310%NaCl、5%NaHCO3、10%KCl为高张液等渗液与等张液等张液=等渗液，等渗液≠等张液等渗的电解质溶液=等张液张力=含钠溶液在整个溶液中所含比重等渗液与等张液的关系液体疗法常用溶液1、非电解质溶液5%葡萄糖。葡萄糖在体内逐渐氧化成水和CO2,故不计算张力。2、电解质溶液（1）0.9%氯化钠（等张液）2份0.9%氯化钠与1份1.4%碳酸氢钠配成2:1液，则钠与氯的比例为3:2，符合血浆的比例。（2）碱性溶液常用于纠正酸中毒。1.4%NaHCO3为等张液。5%NaHCO3为高张液。（3）10%氯化钾静脉输入时应配成0.2%-0.3%的浓度，禁忌静脉推注，且见尿补钾。3、常用混合液体的组成液体张力NS5%GS1.4%NaHCO32:1等张液213/3=等张含钠液4：3：2液4326/9=2/3张力2：3：1液2313/6=1/2张力1：4液141/5=1/5张力2:6:1液261？4、ORS液-口服补液法由氯化钠2.6(3.5)g，枸橼酸钠2.9g(碳酸氢钠2.5)g，氯化钾1.5g，葡萄糖13.5(20)g，加水1000ml配制而成，245(2/3张力)毫渗量。用于腹泻伴轻、中度脱水。剂量：轻度脱水50-80ml/kg4-6小时内少量中度脱水80-100ml/kg多次口服初喂ORS溶液1-2小时内可出现呕吐，仍可继续喂给，但速度要慢，每次口服量较前减少。如果出现持续呕吐，则应改静脉补液。禁忌：有严重腹胀、休克、心功能不全或其他严重并发症，重度脱水，新生儿均不宜用ORS补液。静脉补液基本原则一个计划:一个24小时计划两补：见尿补钾，抽搐补钙三定:定量、定性、定速三先：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢静脉输液适用于严重呕吐，中、重度脱水的患儿。液体疗法包括补充累积损失、补充继续损失、补充生理需要。这三个阶段的补液速度各有不同的要求。1、定量轻度脱水约为90-120ml/kg；中度脱水约为120-150ml/kg；重度脱水约为150-180ml/kg。（1）生理需要量：60-80ml/kg。（2）累计损失量：婴儿轻度