杀鼠剂中毒疾病查房

杀鼠剂中毒玉环人民医院急诊科#疾病查房时间：2012年11月29日地点：三楼学术报告厅主讲人：急诊科参加人员：全院护理人员#一般情况女性43岁玉环籍住院号261317诊断：急性灭鼠药中毒继发性癫痫#病情简介自服鼠药一小时2012-5-22-11：10急送来院。入院时：神志清，表情冷漠,T:37.0C.HR96次/分,BP:110/70mmhg,spo2:96%，呼吸平稳，四肢无殊。入院后:心电监护.鼻导管吸氧.建立静脉通路.抽血.准备洗胃.入院5分钟患者突发神志不清,全身抽搐,后予止惊,洗胃.气管插管..血液灌流后,到14:25神志转清,16:25收住ICU.#辅助检查急诊血生化示：钾：3.2mmol/L,CHE:651U/L,5-23复查生化示：钾2.95mmol/L，CK1055u/l,CK-MB31U/L.#治疗经过入院后医嘱吸氧，重症监护，预防抽搐，抗感染，补液纠正内环境等对症治疗。入院后患者病情好转，未出现抽搐现象，但因药物治疗后肝功能异常，后来停用鲁米那片，加用护肝药治疗，5-27日肝功能仍有异常，可家人和病人强烈要求出院，与签字出院。#既往史及社会心理史既往体健，20余年前有自杀服毒史，近期有与家人争执，平日脾气不好。#家族史已婚，配偶体健。育一女体健。双亲已故2，兄弟姐妹均体健，否认家族其他成员有类似疾病史，否认家族肿瘤遗传病及传染病史。#存在的问题气体交换受损---与抽搐时意识丧失，喉头痉挛有关#清理呼吸道无效---与喉头痉挛所致呼吸困难有关存在的问题#有窒息的危险---与抽搐时意识丧失，喉头痉挛，气管分泌物增加有关。存在的问题#有受伤的危险---与抽搐时意识丧失有关存在的问题#活动无耐力知识缺乏药物性肝炎存在的问题#低钾---与利尿剂使用有关存在的问题#潜在并发症：脑水肿、酸中毒或水电解质失衡存在的问题#你是接诊护士，你该怎么处理？•T:37.0C.HR96次/分.R22次/分.BP:110/70mmhg,spo2:96%.神志清，表情冷漠，一言不发，呼吸平稳，四肢无殊。自服鼠药一小时##二次评估全身检查:先检查伤员的神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征，然后对各系统作全面仔细检查，确定有无休克、窒息等。如病人有危及生命的严重损伤或并发症，应先采取相应的急救措施，待病情情好转后再作全面检查。#•头部：•眼睛•口腔•胸部：–视：胸部有无畸形，两侧是否对称–触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨–听诊：肺部呼吸音–叩诊二次评估#•腹部•四肢•脊柱•神经系统：意识状态，GCS，瞳孔反应，感觉、运动功能等二次评估#•注意事项：–检查步骤应尽量简捷，询问病史和体格检查可以同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿在检查中加重损伤。二次评估#杀鼠剂(鼠药)•是指一类可以杀死啮齿动物的化合物•分为急性杀鼠剂与慢性杀鼠剂•急性杀鼠剂指老鼠进食毒饵后在数小时至一天内毒性发作而死亡的杀鼠剂，如毒鼠强、氟乙酰胺•慢性杀鼠剂指老鼠进食毒饵数天后毒性才发作，如抗凝血类杀鼠剂：敌鼠钠、溴敌隆#杀鼠剂的分类•中枢神经系统兴奋类杀鼠剂；•有机氟类杀鼠剂；•植物类杀鼠剂；•干扰代谢类杀鼠剂；•硫脲类杀鼠剂；•有机磷酸酯类杀鼠剂；•无机磷类杀鼠剂；•氨基甲酸酯类杀鼠剂•抗凝血类杀鼠剂。#一、中枢神经系统兴奋类杀鼠剂•特点：毒作用强，潜伏期短，病情进展快，有的抽搐症状难以控制•目前常见的有毒鼠强、毒鼠硅、鼠特灵等。以毒鼠强最有代表性#临床表现•主要症状为头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、腹痛、不安，严重者神志模糊、抽搐、强直性惊厥及昏迷，以抽搐、惊厥症状最为突出•中毒病人临床死亡原因主要为呼吸肌的持续痉挛导致窒息死亡；严重缺氧致脑水肿或毒物抑制呼吸中枢致呼吸衰竭；严重的心力衰竭致急性肺水肿等。#二、有机氟类杀鼠剂•包括氟乙酰胺和氟乙酸钠•二者均为白色针状结晶，易溶于水。氟乙酰胺人口服致死量为0．1—0.5g；氟乙酸钠人口服致死量为0.07一0.1g•通过消化道和损伤的皮肤黏膜吸收#•中枢神经系统：头晕、头痛、乏力、易激动、烦躁不安、肌肉震颤、意识障碍至昏迷、阵发性抽搐，因强直性抽搐致呼吸衰竭；•心血管系统障碍：心悸、心动过速、血压下降、心力衰竭、心律失常、心肌损害临床表现#三、植物类杀鼠剂•以毒鼠碱为代表。毒鼠碱又名番木鳖碱、马钱子碱、士的宁，是从马钱子种子提取的一种生物碱。•为无色针状结晶，味极苦，能溶于水。•人口服致死量0．25～0.5g能选择性兴奋脊髓，大剂量兴奋延髓中枢，引起强直性惊厥和延髓麻痹#马钱子#•毒鼠碱口服后症状出现快，开始是颈部肌肉僵硬感、反射亢进、肌颤、吞咽困难，•继而发生强直性惊厥，表现面部肌肉挛缩、牙关紧闭、角弓反张。轻微刺激可诱使其发作，可因窒息、呼吸衰竭致死。马钱子碱中毒是十分痛苦的，其表现与破伤风有类似。临床表现#四、干扰代谢类杀鼠剂•灭鼠优又名鼠必灭、抗鼠灵、吡明尼。为淡黄色粉末，无臭无味，不溶于水，溶于乙醇等有机溶剂#•本品中毒的潜伏期约3—4h。口服者出现恶心、呕吐、腹痛、纳差等胃肠道症状，随后出现自主神经、中枢及周围神经系统功能障碍，如直立性低血压、四肢疼痛性感觉异常、肌力减弱、视力障碍、精神错乱、昏迷、抽搐等。早期可有短暂低血糖，后出现糖尿。常伴酮症酸中毒。肌电图和脑电图异常。临床表现#五、硫脲类杀鼠剂硫脲类杀鼠剂包括•安妥(Antu，a一奈基硫脲，人口服致死量为4—6g)•灭鼠特（氨基硫脲)•灭鼠肼(捕灭鼠、灭鼠丹、鼠硫脲)•双鼠脲等#•口服后对局部黏膜有刺激性作用而引起胃肠道症状；吸收后主要损害肺毛细血管，使其通透性增加，引起肺水肿、胸腔积液和肺出血，并可引起•肝、肾损害，体温偏低、一过性血糖升高。肺水肿是其主要致死原因临床表现#六、有机磷酸酯类杀鼠剂有机磷酸酯类杀鼠剂主要有毒鼠磷、溴代毒鼠磷、除鼠磷等，他们的中毒机制、临床表现和救治措施与急性有机磷农药中毒类同#七、无机磷类杀鼠剂•此类杀鼠剂的典型代表是磷化锌。磷化锌是一种灰黑色粉末，为赤磷和锌粉烧制而成的化合物，亦可用黄磷和锌粉制得；有腐鱼样恶臭，溶于酸，不溶于水。对人的致死量约为40mg／kg是既往我国应用最早最广泛的杀鼠剂#•中毒机制是口服后在胃酸的作用下分解产生磷化氢和氯化锌；•前者抑制细胞色素氧化酶，影响细胞代谢，形成细胞窒息。主要损害中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统，以及肝、肾，而以中枢神经系统损害最为严重；•后者对胃肠黏膜有强烈的刺激与腐蚀作用导致炎症、充血、溃疡、出血临床表现#•磷化锌口服后首先出现消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻，口腔、咽部有烧灼感和蒜臭味。剧烈呕吐可带有胆汁和少量咖啡样液体。逐渐出现烦躁不安、血压下降、全身麻木、运动不灵，严重者出现意识障碍、抽搐、呼吸困难，甚至昏迷、惊厥、肺水肿、呼吸衰竭、心肌及肝、肾损害等。呼气及呕吐物有特殊的蒜臭味(磷化氢的气味)，多个脏器损害特别是肝、肾损害的表现，可作为诊断的依据。#八、氨基甲酸醋类杀鼠剂•常见的有灭鼠安、灭鼠睛，大多数属中、低毒性•氨基甲酸酯类农药的中毒原因与有机磷农药相同，也是抑制人体内胆碱酯酶，从而影响人体内神经冲动的传递。但氨基甲酸酯类农药中毒的发病快而且恢复得也快得多#九、抗凝血类杀鼠剂•抗凝血类杀鼠剂是国家批准使用的慢性杀鼠剂，是我国最常用的合法鼠药•第一代抗凝血类杀鼠剂有杀鼠灵(灭鼠灵、华法林)、杀鼠醚、敌鼠与敌鼠钠、克鼠灵、氯鼠酮等•第二代抗凝血类杀鼠剂有溴鼠灵、溴敌隆、氟鼠灵等，•杀灵、杀鼠醚、克鼠灵、澳鼠灵、溴敌隆和氟鼠灵等属于双香豆素类抗凝血杀鼠剂•敌鼠与敌鼠钠、氯鼠酮等属于茚满二酮类抗凝血杀鼠剂#•本类杀鼠剂作用缓慢，误服后潜伏期长，大多数2—3d后才出现中毒症状，如恶心、呕吐、纳差、精神不振、低热等。中毒量小者无出血现象，不治自愈。达到一定剂量时，表现为广泛性出血，首先出现血尿、鼻出血、齿龈出血、皮下出血，重者咯血、口区血、便血及其他重要脏器出血，可发生休克，常死于脑出血、心肌出血。•由于中毒出血者多以出血为主诉来就诊，提高对其警惕性及详细询问病史有助于减少误诊临床表现#主要抢救/护理措施立即清除胃内容物鼠药在体内各脏器的分布以胃内容物中最高,胃组织其次.,鼠药中毒患者应尽可能及时予以彻底洗胃.催吐.导泻,减少毒物的吸收.•催吐:对神志清者,经口中毒不足24小时者,均应立即催吐.#洗胃---洗胃时机凡误服鼠药患者，不论时间长短，病情轻重，有无并发症或疑似服毒但无中毒症状者均尽快洗胃。#一般取左侧卧位，头低于腰部，使口腔位置低于喉头，以减少胃内容物进入肠腔，防止胃液误入气管，引起窒息。此外，洗胃时宜变换体位数次，按摩胃区，利于清除胃腔皱襞中毒物，否则“盲区”不易洗净。洗胃---体位选择#一般选用粗大者，经口腔入胃约50cm并确认胃管入胃内，均应先抽后冲进行洗胃。对较重患者，胃管应保留，必要时重新冲洗。一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即停止洗胃，进行心肺复苏。洗胃---胃管与洗胃方式#洗胃液的选用应以方便及时取用为原则，如温清水、生理盐水。服毒种类不详者，一般用温清水。1605、1059、敌敌畏、乐果等中毒者禁用1/5000高锰酸钾液，敌百虫禁用苏打水。洗胃---洗胃液#通常以35～37℃为宜，水温偏高，促进毒物胃内吸收;水温偏低，刺激胃壁，促进肠蠕动，使毒物快速进入小肠，增加毒物吸收机会。洗胃---洗胃液温度#每次灌入量以300～500ml为宜，胃液过多引起胃扩张，胃内压上升，幽门括约肌开放，使毒物进入小肠，增加毒物吸收;胃液注入过少不易与胃内容物混合而排出。每次灌液后尽量排出，应注意灌入量与抽出量平衡，以免引起水中毒，如此反复灌洗直至抽出液与灌入液颜色相同，无气味，洗胃液的总量无具体规定，一般约需2～3万ml。洗胃---洗胃量#洗胃时可引起吸入性肺炎、胃出血、胃穿孔、窒息、水电解质紊乱及心搏骤停等并发症，为此，针对这些并发症，应积极有效地综合处理及预防，减少并发症，降低死亡率。洗胃---洗胃并发症#轻度中毒洗胃后立即给予1次,中.重度中毒者在洗胃后最初24小时内每6-8小时使用一次成人每次50克,儿童每次1克/公斤体重.灌入活性炭#洗胃---操作#中.重度中毒者应早期进行血液灌流,可反复进行,直到癫痫症状得到控制.血液灌流#抢救措施保持呼吸道通畅•患者毒鼠强中毒后出现抽搐.口吐白沫并昏迷,易造成窒息;重症抽搐.昏迷者注意呼吸状态的变化,必要时气管插管予以机械通气.•遵医嘱给予吸痰，同时注意观察并记录分泌物量及形状。#迅速改善缺氧状态•给中流量的吸氧，预防脑水肿和减轻脑部缺氧状态，改善患者呼吸急促、面色青紫、口唇及指端重度发绀，以及强制性抽搐。如患者在入院后1.5小时后面色、口唇及指端转红润，表示缺氧状态得到改善。•遵医嘱静脉滴注20%甘露醇。抢救措施#遵医嘱应用镇静止痉药物•苯巴比妥钠：作为基础用药，可与其他镇静止痉药物药物合用。轻度中毒，每次0.1克，每8小时一次，肌肉注射；中重度中毒，每次0.1-0.2克，每6-8小时一次，肌肉注射，儿童每次2mg/kg,抽搐停止后减量使用3-7日。•安定：癫痫大发作和持续状态的首选药物，成人每次10-20mmg，儿童0.3-0.5mmg/kg，缓慢推注，注射速度成人不大于5mg/min，儿童不大于2mg/min，必要时可重复，二次间隔15分钟以上。不宜加入液体中静滴。•其他：癫痫持续状态超过30分钟，连续两次使用安定，抽搐仍不能得到有效控制时，应及时使用静脉麻醉药（如硫喷妥钠）或骨骼肌松弛呀i（如万可松）。抢救措施#防止患者发生任何意外•抽搐时，用压舌板缠裹纱布塞入患者上下齿之间防止舌头咬伤，同时避免舌后坠影响呼吸。•适当约束患者肢体，加床栏，避免碰伤、坠床、跌倒发生骨折或关节脱位。骨突处避免长期受压和接触坚硬物品，以免擦伤和椎骨骨折。抢救措施##对症支持治疗•纳洛酮的应用：可予以5%500ml加纳洛酮0.8mg静滴。•控制出血、抗感染等治疗。抢救措施#•密切观察病情变化监测生命体征、血氧饱和度等变化，密切监护心脑肝肾等重要脏器功能，及时给予相应的治疗措施。抢救措施#交接班流程急诊患者交接流程电话通知病房准备