使用二甲双胍病例分享

二甲双胍的临床应用--来自一份病例的点滴体会患者描述患者：曹某，男性，53岁主诉：口干、多饮、多尿16年，加重2个月。患者描述现病史：患者16年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，查血糖升高，当时测空腹血糖14.0mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，一直予胰岛素泵皮下注射控制血糖，血糖控制一般，空腹血糖在8-12mmol/L左右，餐后血糖在10-16mmol/L。4年前开始，患者出现尿中泡沫，伴全身乏力不适，查尿蛋白阳性，肌酐、尿素氮均升高（具体数值不详），诊断为“糖尿病肾病”，予加用保肾、降尿蛋白等药物治疗，未定期监测及调整血糖，未予生活方式干预。1年前HbA1C11%，目前治疗方案为胰岛素泵（诺和锐基础量23U、三餐前8U-8U-6U）联合阿卡波糖50mgtid、沙格列汀5mgqd。患者近2个月血糖控制欠佳，空腹最高15mmol/l左右，现为求进一步治疗以“2型糖尿病并肾病”收入院。患者描述既往史：因“肾结核”行左肾切除术11年。有“糖尿病肾病”病史4年，有脂肪肝、高脂血症病史。个人史：山东本地人，有吸烟史30年，已戒烟3个月。家族史：父亲因肺癌去世。体格检查：生命体征：T：36.1℃Bp：132/81mmHgHR：80次/分身高：170cm体重：90kgBMI：31.14kg/m²心、肺、腹（-）临床检查患者描述尿常规：GLU(4+)，PRO(-),KET(-)生化全套：血糖：12.84mmoL/L肾功能：Bun12.28mmol/LCr124umol/LUA521umol/L血脂：TG4.11mmol/lTC3.66mmol/lLDL-C1.59mmol/lHDL-C0.62mmol/l肌酐清除率：77.5ml/min肝功能、电解质：正常临床检查HbA1c：11.2%24小时尿蛋白定量：0.98mg尿微量白蛋白：952mg/l甲状腺、性腺功能：正常。临床检查胰岛素释放试验：临床检查0min30min60min120min180min胰岛素(pmol/l)9.3033.941.322.712.6C肽(ng/ml)1.661.962.343.143.02血糖（mmol/l）10.913.717.319.914.5心电图：正常腹部B超：脂肪肝。眼底照相：双眼视盘色红边界清，视网膜散在出血点，未见明显渗出。颈动脉彩超：双侧颈动脉内膜中层增厚。临床检查诊断1：2型糖尿病糖尿病肾病（IV期）糖尿病视网膜病变诊断2：高脂血症诊断3：脂肪肝诊断4：高尿酸血症初步诊断病情评估：1.中年男性，超重。2.糖尿病病史长。3.既往有一侧肾切除病史，糖尿病肾病病史数年，本次入院查肌酐、尿蛋白定量均高于正常。4.院外长期胰岛泵联合阿卡波糖、沙格列汀治疗。血糖控制极差，HbA1c：11.2%诊疗经过CDS2010中国指南IDF2012指南ADA-EASD2012共同声明AACE2013指南NICE2009指南前瞻性、随机、安慰剂对照多中心临床研究，纳入390例胰岛素治疗2型糖尿病患者，随机分配至二甲双胍（最大剂量2550mg/d）+胰岛素治疗组和安慰剂+胰岛素治疗组，随访4.3年。血糖均值KooyA,etal.ArchInternMed.2009;169(6):616-25CefaluWT.NatRevEndocrinol.2009;5(9):478-9糖化血红蛋白均值糖化血红蛋白87.97.87.77.67.57.47.37.27.17-0.40%,P0.0017.97.5180%mg/dL170160150140130120147.7140.5169.4160.3餐前血糖餐后血糖胰岛素+安慰剂胰岛素+二甲双胍治疗策略：1.糖尿病教育，饮食、运动、戒烟限酒2.降低胰岛素泵胰岛素用量，继用阿卡波糖、沙格列汀？3.加用二甲双胍：500mg？850mg？4.目标血糖空腹6-8mmol/L，餐后7-9mmol/LHbA1c6.5%诊疗经过CDS2010中国指南IDF2012指南ADA-EASD2012共同声明AACE2013指南NICE2009指南国内外指南针对二甲双胍的推荐前瞻性、随机、安慰剂对照多中心临床研究，纳入390例胰岛素治疗2型糖尿病患者，随机分配至二甲双胍（最大剂量2550mg/d）+胰岛素治疗组和安慰剂+胰岛素治疗组，随访4.3年。血糖均值KooyA,etal.ArchInternMed.2009;169(6):616-25CefaluWT.NatRevEndocrinol.2009;5(9):478-9糖化血红蛋白均值糖化血红蛋白87.97.87.77.67.57.47.37.27.17-0.40%,P0.0017.97.5180%mg/dL170160150140130120147.7140.5169.4160.3餐前血糖餐后血糖胰岛素+安慰剂胰岛素+二甲双胍HOME研究：二甲双胍联合胰岛素较单用胰岛素降糖获益更多诊疗经过诊疗经过诊疗经过治疗策略：1.胰岛素：入院时诺和锐基础量23U、三餐前8U-8U-6U入院后诺和锐基础量20U、三餐前6U-7U-5U2.二甲双胍：格华止850mgbid3.停阿卡波糖50mg3次/日，继用沙格列汀5mgqd诊疗经过入院血糖及治疗情况时间空腹早餐后2h中餐前中餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3am血糖14.410.59.713.910.213.09.78.6胰岛素6U7U5U基础20u沙格列汀5mg二甲双胍0.85g0.85g诊疗经过3天后血糖时间空腹早餐后2h中餐前中餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3点血糖mmol/L7.07.06.87.56.76.46.65.4二甲双胍850mg850mg沙格列汀5mg胰岛素6u7u5U基础20u出院前降糖方案：1.诺和锐6U、7U、5Uih三餐前+诺和锐20Uih基础量2.格华止850mgbid3.沙格列汀5mgqd诊疗转归诊疗经过出院前血糖时间空腹早餐后2h中餐前中餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3点血糖mmol/L6.310.16.67.25.49.07.75.9尿常规：GLU(-)，PRO(-),KET(-)生化全套：空腹血糖：6.4mmol/L（静脉）；早餐后2h7.4mmol/L（指尖）肾功能：Bun5.51mmol/LCr113umol/LUA459umol/L血脂：TG3.43mmol/lTC3.70mmol/lLDL-C1.63mmol/lHDL-C0.75mmol/l肌酐清除率：77.5ml/min肝功能、电解质：正常4周随访复查GreenBD,etal.EurJPharmacol.2006;547(1-3):192-9.RalphADefronzo.BritishJournalofDiabetes&VascularDisease20033:S24FéryF,etal.Metabolism.1997;46(2):227-33.DeFronzoRA,etal.JClinEndocrinolMetab.1991;73(6):1294-301KirpichnikovD,etal.AnnInternMed.2002;137(1):25-33•减少肠内葡萄糖吸收•增加活性GLP-1浓度通过抑制糖异生和糖原分解，降低肝糖输出提高外周组织葡萄糖利用降低游离脂肪酸水平降低基础肝糖输出以达到减低空腹血糖二甲双胍改善胰岛素敏感性改善β细胞对葡萄糖的应答降低餐后血糖全面降低血糖R3,P1300,C1,Para4,L4-9R4,P227,Para1,L14-15R5,P192,Para1,L10-11R6,Pe-27,Fig1R7,PS30,C1,Fig131.胰岛素联合其他抗糖尿病药物降糖效果差，不妨试试二甲双胍2.肾功能全不可怕，掌握适应征，大胆应用。3.二甲双胍在控制血糖同时，还可减少胰岛素以及其他口服降糖药物剂量。心得体会谢谢！